5月份病例讨论(最终1).pptVIP

急诊 病 例 讨 论 2015.5.27 一、诊断与鉴别诊断 二、病例诊疗过程找茬吸取经验教训 讨论目的 2015-4-22 13:30外科首诊 女性患者，47岁，主诉 ：“呕吐伴腹胀不适1天”，既往有糖尿病史。 查体：腹软，上腹部压痛（+），双侧下腹压痛（+），反跳痛（-），肠鸣音存。 诊断：腹痛查因 辅助检查： 22/4 12:16消化内科门诊: 血常规：WBC 26.2*10^9/L,N 92.3%;血酮体(+);血糖 30.76mmol/L;血AMS 23U/L；血Na 127.4mmol/L; 立位腹平片：腹部未见肠梗阻征及膈下游离气体。 急诊测微量血糖：24.8mmol/L； 治疗： 1.吸氧、禁食 2.优他能 2g抗感染、护胃及654-2、颅痛定止痛。 诊治经过 2015-4-22 14:10 急诊内科接诊 患者仍诉腹痛，性质同前。平素血糖11mmol/L;行床边心电图大致正常。 诊断：1.腹痛、呕吐查因 2.2型糖尿病 糖尿病酮症 处理： 1.监测血压、血糖 2.胰岛素降血糖及加强补液 2015-4-22 18:00 患者仍诉腹痛无缓解，无呕吐，查体：神志清晰，腹软，全腹压痛，麦氏点压痛明显，反跳痛（-）；右侧肾区叩击痛可疑。追问患者病史，末次月经4月1号，量一般。 处理： 加用左克0.4g抗感染 查尿HCG（-）；尿常规未提示泌尿系感染。 胃肠外科会诊：建议复查血常规、腹部CT 诊治经过 2015-4-22 22：00 患者仍腹痛，性质同前。血常规：WBC24.61*10^9/L,N 89.4%。 处理： 肝胆外科会诊。 妇科会诊：全腹部CT 2015-4-23 0：45 患者仍腹痛，右下腹为主。 肝胆脾胰+盆腔CT:1.腹水 2.胆囊结石 3.子宫稍大并腔内积液；建议增强。 处理：1.妇科会诊：继续抗感染，明日妇科门诊查阴超。 诊治经过 2015-4-23 4:00 患者再次呕吐，当时神志清晰，肢体运动正常。 2015-4-23 4:05 患者突发烦躁、大汗，摔倒在地，当时测Bp 150/97mmHg，神志模糊，双侧瞳孔等大等圆，D3mm，对光反射存，右侧额顶部见2*2CM皮下血肿，心率111次/分，律齐，右侧上下肢未见肢体活动。双侧巴氏征（+）。 处理： 测微量血糖13.4mmol/L 行床边心电图较前无明显变化 查头颅CT 转急诊监护室 诊治经过 2015-5-23 5:00 转入急诊监护室 患者家属代诉：患者近半年反复腹痛、呕吐，两天前再发加重。既往有忧郁症病史10年，长期服用抗抑郁药物（脑科医院）；05年发现糖尿病，糖尿病药物未正规服用。 修正主诉：反复腹痛、呕吐半年，再发加重2天，神志不清1小时。 查体：T 37℃，P115次/分，Bp177/106mmHg，昏迷状，全身皮肤无黄染，双侧瞳孔等大等圆，左侧对光反射迟钝，双肺无啰音，心律齐，腹软，体查未能配合，右侧巴氏征（+） 辅助检查： 1.复查血常规：WBC27.78*10^9/L,N 91.9%;PCT 1.9ng/ml ;LACA 2.2mmol/l. 2.头颅CT提示：1.右侧顶部皮下血肿 2.颅内未见外伤性病变 3.颅骨未见骨折 诊断： 神志不清查因：急性脑血管病？代谢性脑病？ 2.腹痛查因：盆腔炎？阑尾炎？ 3.2型糖尿病 糖尿病酮症 4.抑郁症 处理： 神内会诊：脱水、营养神经。 完善抽血检查，包括肿瘤3项。 予“泰能“加强抗感染。 2015-4-23 9:00 外科会诊行床边腹穿抽出淡黄色浑浊腹水约2ML（未送检)，考虑合并腹腔感染，期间患者甚至持续昏迷状，双侧瞳孔有出现一过性不等大，于9:44复查头颅CT提示右侧基底节区、半卵圆中心腔梗。患者病情危重，于11:50转中心ICU治疗。 诊治经过 后续治疗 全院会诊决定手术治疗 2015－5－24晚于手术室全麻下行剖腹探查+双侧附件切除+盆腔粘连松解术 术后诊断： 1.双侧卵巢肿物并感染 2.化脓性腹膜炎 3.左侧颞顶叶脑梗塞 4.腹主动脉血栓形成 5.左肾梗死 6.2型糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 7.抑郁症 2015-4-24 10：00 头颅CT+腹部CT及增强 1、考虑左侧颞顶叶区缺血性脑梗塞；2、右侧基底节区、半卵圆中心腔隙性脑梗塞；3、脑萎缩。 4、腹主动脉（腹腔干-肾动脉水平）、左肾动脉远端血栓形成，左肾梗死；5、腹水。6、胆囊结石并慢性胆囊炎。 心电图 Ⅰ Ⅱ Ⅲ R L F V1 V2 V3 V4 V5 V6