2015-10-20：2012年严重脓毒症、脓毒性体克治疗国际指南—儿科部分素材.ppt

解读：2012年严重脓毒症、脓毒性体克治疗国际指南—儿科部分 脓毒症的诊断标准 O、其他 蛋白C和活化蛋白浓缩物无论成人和儿童均不再推荐，此药已撤出市场 静脉注射丙种球蛋白新指南不建议在成人患者中使用(2B)。但一项624例的随机对照研究和一项多国参与的婴儿和新生儿脓毒症研究均证实有帮助。儿童缺乏大样本的研究、研究的间接性及发表偏倚影响了静脉注射丙种球蛋白的推荐等级 谢 谢！ E、体外膜肺 建议：对难治性休克或伴有与脓毒症相关的难治性呼吸衰竭患儿给予体外膜肺治疗（2C） 理由：ECMO可做为儿童和新生儿脓毒性休克或脓毒症相关呼吸衰竭的支持治疗。有研究显示脓毒症患者ECMO支持的生存率新生儿为73%，儿童为39%，而采用V-V连接的生存率更高。另有报道脓毒症伴难治性呼衰给予ECMO支持的生存率为41%。V-A连接ECMO可用于治疗难治性脓毒性休克 F、糖皮质激素 建议：对液体复苏无效的休克、儿茶酚胺抵抗性休克、可疑或确定为绝对肾上腺皮质功能不全的患儿使用氢化可的松治疗（1A） 理由：大约25%脓毒性休克的患儿伴有绝对肾上腺皮质功能不全。存在绝对肾上腺皮质功能不全危险的儿童包括严重脓毒性休克患儿、既往因某些慢性病应用激素治疗现发生紫癜的患儿、垂体或肾上腺异常的患儿。氢化可的松的初始剂量为50mg/m2/24h。然而，在短期内纠正休克有时需用很大剂量，直到50mg/kg/d。脓毒性休克患儿的死亡多在出现绝对肾上腺皮质功能不全的8小时内 G、血制品和血浆治疗 1、建议：儿童Hb维持在7-9g/dl的目标值。当下腔静脉ScvO2＜70%，应维持Hb 10g/dL。当病情稳定，休克和低氧血症纠正后，可维持Hb在7g/dlc以上（1B） 理由：严重脓毒症的危重症患儿最适宜的Hb水平目前尚未明确。一项多中心研究显示，严重脓毒症患儿维持血流动力学稳定，将输血的指标定为7g/dl和9.5g/dl，两组病人在死亡率方面无明显差别。另有一随机对照研究显示早期目标导向治疗中，ScvO2＜70%，复苏过程的最初72小时内将Hb10g/dl为输血的阈值，配合其他治疗，可提高生存率 2、建议：儿童严重脓毒症患者Plt＜10×109 /L、无出血表现，或Plt＜20×109/ L、有严重出血倾向，或Plt＞50×109 /L、但有活动性出血，及手术、侵袭性操作时，需预防性输注血小板（2C） 3、建议：对脓毒症诱导的血栓性紫癜疾病，包括进行性的DIC、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的患儿给予输入血浆治疗（2C） G、血制品和血浆治疗 理由：血浆输注可纠正血栓性微血管病变，如血小板减少相关的多脏器功能衰竭和进行性紫癜。这是因为新鲜冰冻血浆含有蛋白C、抗凝素Ⅲ和其他抗凝蛋白。快速复苏过程中，可纠正大部分的DIC。但在一些患者，由于大量地消耗了抗凝蛋白，导致紫癜加重。血浆的输注可纠正凝血酶原时间和部分凝血活酶时间的延长。大量血浆输注时需同时使用利尿剂、持续肾替代疗法或血浆置换，以防止液体负荷超过10% G、血制品和血浆治疗 建议：机械通气过程中采用保护性肺通气的策略（2C） 理由：某些ARDS的病人需提高PEEP才能保证功能残气量和氧合，需提高峰压?30-35cmH2O才能达到6-8ml/kg有效的潮气量和二氧化碳适宜的清除。对于这些病人，有时需将常频压力控制通气改为压力释放通气或高频震荡通气。这两种通气模式通过较高的MAP使肺脏保持扩张的状态从而达到氧合作用。要达到这一效果，MAP要比常频通气高5cmH2O，但可影响静脉回流，使用过程中要加强液体复苏和血管加压剂的使用 H、机械通气 Ⅲ I、镇静/镇痛/药物毒性 1、推荐：对于脓毒症患儿机械通气过程中使用镇静剂以达到镇静目的（1D） 理由：虽然尚无任何资料支持应用某种特定的药物或方案，但是丙泊酚不应长时间用于3岁以下的婴幼儿，因其可引起致死性的代谢性酸中毒。脓毒性休克的患儿需避免或谨慎使用依托咪酯或右美托咪啶，两者分别影响肾上腺轴及交感神经系统，不利于血流动力学稳定 I、镇静/镇痛/药物毒性 2、推荐：实验室监测药物毒性，因为严重脓毒症患儿药物代谢能力降低，从而极大地增加了药物不良反应事件发生的危险性（1C） J、血糖的控制 建议：控制血糖≤180mg/dl，新生儿和儿童输注葡萄糖时要配合胰岛素使用（2C） 理由：一般来说婴幼儿单纯依靠静脉补液时易出现低血糖。要求葡萄糖的输入速率为4-6mg/kg/min（新生儿6-8mg/kg/min）,或输入10%葡萄糖盐水。有报道高血糖可增加死亡率和延长住院时间。一项回顾性研究显示高血糖、低血糖、血糖的波动均可使住院时间延长，增加死亡率。一项随机对照研究显示，用胰岛素严格控制血糖与中度控制血糖相比，死亡率下降，但低血糖发生率增加。新生儿和儿童应用胰岛