- 1、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。。
- 2、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 3、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 4、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 5、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 6、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 7、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
查看更多
伊利诺伊州居民伊利伊利诺伊州居民诺伊州居民财
伊利诺伊州居民
伊利诺伊州居民
伊利
伊利诺伊州居民诺伊州居民
财政援助申请财政援助申请
财政援助申请财政援助申请
客户须知
客户须知
客户
客户须知须知
重要信息:您可以获得免费或折扣护理服务:填写本申请表将有助于库克县健康和医院系统 (Cook County Health
Hospitals System) 确定您是否可以获得免费或折扣服务,或获得可帮助您支付医疗护理费用的其他公共计划。请将本申请
表提交至医院。
如果您没有保险,则无需社会安全号码亦可有资格获得免费或折扣护理服务。但是,有些公共计划需要社会安全号码,例如
Medicaid。提供社会安全号码不是必须的,但有助于医院确定您是否符合加入公共计划的资格。
请填写本申请表并在出院或接受门诊治疗后 90 天内由本人或者通过邮寄、电子邮件或传真的方式,将本申请表及要求提供
的所有证明/文件提交至医院,申请免费或折扣护理服务。
JOHN H. STROGER JR. 医院 Oak Forest 健康中心健康中心
医院 健康中心健康中心
医
医院院
财政援助办公室 财政援助办公室
1901 W. HARRISON AVE., ROOM 1690 15900 S. CICERO. BUILIDNG E
CHICAGO, IL 60612 OAK FOREST, IL 60453
电话: (866) 223-2817 电话: (866) 223-2817
传真
传真:传真: (312) 864-9136 传真:: (708) 633-3427
传真
传真传真:: 传真::
Provident 医院
财政援助办公室
ST
OLD SEGSTACKE BLDG, 1 FL
CHICAGO, IL 60615
电话: (866) 223-2817
传真:: (312) 572-2375
传真
传真::
传真
电子邮件:电子邮件:
电子邮件电子邮件::
患者声明,他/她尽力提供申请表中要求的所有信息,帮助医院确定其是否有资格获得财政援助。
1. 患者信息患者信息
患者信息患者信息
姓名 ___________________________ _______________________________ _______
您可能关注的文档
最近下载
- 河南省信阳市2024-2025学年普通高中高三第二次教学质量检测英语试卷含答案.pdf VIP
- 解读《GB_T 23850-2024工业高氯酸钠》全面解读.docx VIP
- 总经理股东会汇报.docx
- 2025-2030中国二甲基氨基丙胺(DMAPA)行业市场现状供需分析及投资评估规划分析研究报告.docx
- 上海市浦东新区立信会计金融学院附属高行中学2025-2026学年高三上学期9月教学质量检测数学试题+答案.docx VIP
- 点石斋画报.12集.24册.申报馆编印.1884-1889年.pdf VIP
- 印学话西泠 教学课件.pptx VIP
- 慢性呼吸疾病肺康复护理专家共识.pptx
- 七年级数学上册动点问题练习.docx VIP
- GB50666-2011 混凝土结构工程施工规范.docx
原创力文档


文档评论(0)