华府通用健康证明说明书.PDFVIP

华府通用健康证明说明书 这份表格用来取代签署日期为2015 年4 月1 日之前的所有体检表格。就读托儿机构 （Child Development Facilities，CDF）、启蒙计划 （Head Start）以及华府公立、 公立私营、私立和教区学校的孩子每年都需要这份华府通用健康证明 (DCUHC)。 例外：它不能取代早期和定期普查、诊断和治疗 （EPSDT）表或卫生部口腔健康评估表（Department of Health Oral Health Assessment Form）。华府通用健康 证明由华府卫生部制定并遵循美国儿科学会 （American Academy of Pediatrics，AAP）对儿童和青少年 （从出生到21 岁）的预防保健建议。这份表格属于保密文 件，遵循针对医疗机构发布的1996年健康保险流通与责任法案 (HIPAA) 的规定和针对教育机构发布的1974年家庭教育权利和隐私法案 (FERPA)的规定。 一般说明：请用黑色圆珠笔填写此表。 第1 部分：孩子个人信息： 家长或监护人：请填写孩子的所有个人信息包括孩子的姓、名和中间名、出生日期和性别。同时填写您的姓名、电话、家庭地址和家庭住址所在的区域，以及 当无法联系到您时，紧急情况联系人的姓名和电话。提供学校或托儿机构的名称。勾选描述您孩子医保类别的方框。此外，请在空白处提供保险公司的名称和 孩子的保险卡号。写出孩子的持有执照的医护人员（医生或护士）的姓名。如果您的孩子没有特定的持有执照的医护人员提供医疗，在空白处写 “没有”。此 表如没有家长或监护人在第5 部分的签名便不算完成。 第2 部分: 孩子的病史、检查和建议：（由持有执照的医护人员填写）。请标注所有相关的方框。  健康检查日期：根据美国儿科学会的建议和华府官方法典§ 38-602(a)，所有孩子必须接受由医生或护士 （一些护士也持有高级注册护士（APRN）头衔） 进行的体检。签署的日期必须是实际检查的日期。  体重（WT）: 孩子的体重或是磅 (LB) 或是公斤 (KG)；身高（HT）: 孩子的身高或是英寸 (IN) 或是厘米 (CM)。  血压（BP）: 如果孩子年满三 （3）岁或以上，在方框里写下血压值并在正常或异常处打勾。如异常，在第2 部分A 栏提供原因和解决方案。  身高体重指数（Body Mass Index/BMI) : 如果孩子年满两（2）岁或以上，身高体重指数必须被计算并被记录成百分比。BMI 是从孩子的体重和身高计算出的 测量值。  血红蛋白(HGB)/血球密度 （HCT): 所有六（6）岁以下的孩子都要求做血红蛋白/血球密度测试。同时，根据美国儿科学会的建议，月经期少女建议做 贫血检查。请记录血液浓度并圈出所接受的血红蛋白密度测试、血球密度测试。  视力和听力检查：孩子们应当从三（3）岁起开始接受常规的客观的视力检查并从四（4）岁起开始接受常规的客观的听力检查。如果孩子不能完成这些 客观的检查，但家长又有担忧，请在第2 部分A 栏说明情况并提出解决方案。  健康担忧: 医护人员必须做以下健康检查：哮喘、癫痫、糖尿病、语言、发育/行为和其他可能需要特殊护理的疾病。如果有 “健康担忧”导致的检 查，医护人员必须勾出表明已经做了适当的转诊或孩子目前正在接受相关治疗 (Rx) 的方框。如果没有“健康担忧”，那么在每项健康检查处勾选 “否”或 “无”)。  特别注明: “牙齿检查”-医护人员必须写明牙医是否在过去12 个月里检查过孩子的牙齿。如果没有，孩子应被转介看牙医。美国儿科学会和美 国儿科牙科学会（Aermican Academy of Pediatric Dentistry ，AAPD ）建议孩子在长出第一颗牙的六（6）个月内或年满12 个月时开始看牙医，并且 每隔六（6）个月复查。 对于三（3）岁以下的孩子，如果他/她还没有家庭牙医，持有执照的医护人员可以向孩子提供一份含氟化钠涂膜的申请 表，但这份申请表对孩子进入托儿机构或学校不是必需的。  A: 请注明任何重要的病史、疾病、传染性疾病、或可能会影响孩子参与学校的运动或项目时的表现能力的限制，或标注 “无”。  B: 请注明学生在参与学校的活动或项目中需要紧急医疗的严重过敏，或标注 “无”。  C: 请注明学生在参与学校的活动或项目中需要的任何长期的药物、柜台药物或特殊医疗需要，或标注 “无”。  特别注明：请注明学