匹兹堡大学医疗中心(UPMC)儿科代理申请表.PDFVIP

匹兹堡大学医疗中心 (UPMC) 儿科代理申请表 什么是代理？ MyUPMC 包括一个代理访问功能，该功能代表患者、指定的家庭成员或其他授权的个人获取通 过 MyUPMC 访问患者选择的健康信息的权利。 尊敬的患者/法定监护人： 我们理解您希望代表您的孩子获取 MyUPMC 的代理访问权。鉴于此，您的孩子的医疗保健信息的隐私权对我 们很重要。请在下面的空白处提供您的孩子（患者）和您指定的希望担任其代理人的人的必要信息。 获得代理访问权后，您将能够访问 MyUPMC 的功能，这些功能会因孩子的年龄而有所不同。 注意，此表格不适用于且不得用于 UPMC 行为健康患者，或涉及医疗保健决定时的所有患者，决定包括但不 限于：(1) 需要知情同意（适当的情况下撤销同意）的规程/服务，(2) 住进或离开疗养院或长期护理机构 (3) 捐赠器 官、身体部位或身体用于医疗用途，包括尸体解剖授权及 (4) 继续或终止生命维持。对于重大的医疗保健决定，推荐 订立正式的授权书或生前遗嘱。 要获得代理访问权，请填写以下申请表。 将此表格寄回至： （*请寄回全部三页） 或 发送传真至：724-933-1105 Children’s Community Pediatrics 11279 Perry Highway, Suite 450 Wexford, PA 15090 代理人信息（所有部分均为必填 -- 请书写清晰。） 姓名 （姓氏、第一个名字、中间名缩写）：________________________________________ 性别 - 请圈出来：女性或男性 出生日期：___________________________ 家庭地址：___________________________ 市：_______________________ 州：_______ 邮递区号__________ 家庭电话号码：________________ 手机号码（选填）：__________________ 电子邮件地址：______________________________ 与患者的关系：______________________________________________________________ 孩子的信息（请确保下列信息正确无误。将错误的信息告诉办公室。） 姓名 （姓氏、第一个名字、中间名缩写）：________________________________________ 性别 - 请圈出来：女性或男性 出生日期：______________________________________________ 家庭地址：______________________________________________ 市：________________________ 州：_______ 邮编：__________ 电话号码：______________________________________________ 第1 页，共2 页 修订日期：2013/11/04 MyUPMC 代理人条款和协议 *请注意：MyUPMC 代理人条款和协议会时常发生变化。 您可以随时访问 MyUPMC.com ，在线查看最新的条款和协议 1. 我理解，MyUPMC 不是一个在急诊或紧急情况时使用的工具。如果出现急诊或紧急情况，我会寻求适当的急救 医疗服务。 2. 我理解，MyUPMC 旨在作为某些保密医疗或帐单信息的安全在线资源。如果我与他人分享我的 MyUPMC 用户 名和密码，那么此人将能够查看我或患者的健康信息。 3. 我同意，我有责任选择安全的密码，安全地保存我的密码，以及在我认为密码被盗时更改密码。 4. 我