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耳部疾病（二）天津第五中心医院程万民一、急性化脓性中耳炎（一）概述急性化脓性中耳炎是中耳黏膜的急性化脓性炎症。病变主要位于鼓室，但中耳其他各部黏膜常受累。主要致病菌为肺炎球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌。本病较常见，好发于儿童。（二）病因和感染途径1 、咽鼓管途径：最常见。（ 1 ）急性上呼吸道感染如急性鼻炎。（ 2 ）急性传染病如猩红热。（ 3 ）在污水中游泳或跳水、错误的咽鼓管吹张、擤鼻或鼻腔治疗等。2 、外耳道鼓膜途径：鼓膜外伤、鼓膜穿刺、鼓膜置管时，致病菌可由外耳道直接侵入中耳。3 、血行感染：很少见。（三）临床表现主要症状为耳痛、耳漏和听力减退，全身症状轻重不一。婴幼儿不能陈述病情，常表现为发热、哭闹不安、抓耳摇头。一般分为以下四期：1 、早期（卡他期）鼓室黏膜充血水肿、血管扩张，鼓室内有浆液性炎性渗出物。自觉耳堵塞感、轻度听力减退和轻微耳痛一般无明显全身症状，偶有低热。2 、中期（化脓期）鼓室黏膜充血肿胀加重，有黏脓性及脓性渗出物。耳痛剧烈，呈捕动性跳痛或刺痛，向同侧头部或牙齿放射，听力减退显著。全身症状明显，伴畏寒、发热、怠倦、食欲减退。小儿哭闹不安，体温可高达 40°C ，惊厥伴呕吐、腹泻等消化道症状。3 、晚期（穿孔期）鼓室积脓→小静脉血栓性静脉炎→鼓膜穿孔脓液外泄；鼓膜毛细血管受压→局部坏死溃破→局部症状和全身症状改善。4 、恢复期：鼓膜穿孔引流通畅后，炎症逐渐消退，鼓室黏膜恢复正常，耳流脓逐渐消失，小的穿孔可自行修复。（四）检查和诊断早期：鼓膜松弛部充血、紧张部周边及锤骨柄可见放射状扩张的血管纹。中期：鼓膜弥漫性充血，伴肿胀，向外膨出初见于后上部。正常标志难以辩认。血象：白细胞总数增多，中性白细胞比例增加。晚期：鼓膜穿孔前，局部先出现小黄点。穿孔开始一般甚小，不易看清，彻底清洁外耳道后，方可见到鼓膜穿孔处有闪烁搏动的亮点，有脓液自该处涌出。恢复期：可见鼓膜紧张部小穿孔，外耳道内有脓性分泌物或干燥，听力检查呈传导性聋。PPT17 显示穿孔前期鼓膜充血、膨隆。（五）治疗1 、全身治疗及早应用足量抗生素或磺胺类药物控制感染。 1% 麻黄素滴鼻，减轻咽鼓管咽口肿胀，以利引流。理疗，有助于消炎止痛。全身支持疗法，注意休息，调节饮食。2 、局部治疗鼓膜穿孔前： 1 ～ 3% 苯酚甘油滴耳，消炎止痛。鼓膜穿孔后：先以 3% 双氧水清洗，并拭净外耳道脓液，以抗生素水溶液滴耳，每日 3 ～ 4 次。恢复期，可选用 4% 硼酸甘油、 2.5 ～ 5% 氯霉素甘油等滴耳，便于消肿、干耳。感染完全控制后，鼓膜穿孔长期不愈合者可行鼓膜修补术。3 、病因治疗积极治疗鼻部及咽部慢性疾病，如腺样体肥大、慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等。二、慢性化脓性中耳炎（一）病例患者，女， 56 岁。左耳反复间断流脓伴听力下降 30 年，加重伴左侧耳痛和头痛 2 天。检查：左耳鼓膜松弛部穿孔，穿孔内有豆渣样分泌物，味臭。听力检查示左耳重度传导性聋。中耳 CT 发现左耳上鼓室、鼓窦区骨质破坏缺损区。诊断：左耳胆脂瘤型中耳炎。治疗：住院后行全麻下左耳改良乳突根治术及鼓室成形术。术后 1 月干耳，听力提高。（二）概述慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的化脓性炎症，常合并有慢性乳突炎。按病理变化可分三型。临床上以耳内长期间断或持续性流脓，鼓膜穿孔和听力下降为特点。可以引起颅内、外并发症，重者危及生命。（三）病因急性化脓性中耳炎末获恰当而彻底的治疗迁延长达 8 周以上。急性坏死型中耳炎，病变深达骨膜及骨质组织破坏严重者可延续为慢性。全身或局部抵抗力下降，营养不良，全身慢性疾病等患者。婴幼儿中耳免疫力差，急性中耳炎易演变为慢性。鼻、咽部存在慢性疾病，咽鼓管长期阻塞或功能不良。常见致病菌以金黄色葡萄球菌最多，绿脓杆菌次之。（四）分型根据病理变化和临床表现常分为以下 3 型：各型之间并无阶段性联系。1 、单纯型最常见。又称咽鼓管鼓室型、黏膜型。病变主要位于鼓室黏膜层，鼓室黏膜充血肿胀，炎性细胞浸润，杯状细胞和腺体分泌活跃。耳内间断流脓，脓的性质为黏液脓性，一般不臭；静止期流脓停止。鼓膜中央性穿孔，鼓室黏膜微红或苍白，鼓室内有分泌物，而静止期则鼓室内干燥。听力损失一般不重，为传导性聋。颞骨 CT 扫描示中耳各部正常。2 、骨疡型又有肉芽型、坏死型之称。组织破坏较广泛，病变深达骨质，听小骨、鼓沟、鼓窦及乳突骨质，局部有肉芽或息肉生成。耳内长期持续流脓，脓液黏稠，脓臭，若肉芽或息肉出血，则脓内混有血。鼓膜紧张部有边缘性穿孔或大穿孔。鼓室内可见肉芽或息肉。患者有较重的传导性听力损失。 CT 示鼓室鼓窦和乳突内有软组织影。3 、胆脂瘤型胆脂瘤并非真性肿瘤，而是一种位于中耳内的囊性病变。囊的内壁为复层鳞状上皮，囊内充满脱落上皮、角化物质及胆固醇结晶；囊外以一层厚薄不