1-新资源食品卫生行政许可申请表_SUB.docVIP

附件1 新资源食品卫生行政许可 申 请 表 产品中文名称： 舒布硫胺 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1.本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。 网址：http：// http：// 2.本表申报内容及所有申报资料均须打印。 3.本表申报内容应当完整、清楚,不得涂改。 4.填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。 产品名称 中文 舒布硫胺 英文 Sulbutiamine 产品类别 □ 在我国无食用习惯的动物、植物和微生物 □ 从动物、植物、微生物中分离的在我国无食用习惯的食品原料 □ 在食品加工过程中使用的微生物新品种 √ 因采用新工艺生产导致原有成分或者结构发生改变的食品原料 申报单位 或 申请人 名称 中文 洛阳凯曼医药化工有限公司 英文 LUOYANG CHEMMAN PHARMCHEM CO., LTD. 地址 河南省洛阳市孟津县平乐镇 生产国 （地区） 中国 联系电话 0379联系人 郭建华 委托代理单位 名称 地址 联系电话 联系人 传 真 邮 编 在华责任单位 名称 地址 传真 邮 编 联系电话 联系人 保证书 本产品申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（签章） 法定代表人/申请人（签字） 年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □ 1.新资源食品卫生行政许可申请表 □ 2.研制报告和安全性研究报告 □ 3.生产工艺简述和流程图 □ 4.产品质量标准 □??? 5.国内外研究利用情况和相关的安全性资料 □ 6.产品标签和说明书 □ 7.生产国（地区）相关部门或者机构出具的允许在本国（地区）生产（或者销售）的证明或者该食品在生产国（地区）的传统食用历史证明资料（国产新资源食品不提供） □??? 8.在华责任单位授权书（国产新资源食品不提供） □??? 9.代理申报的，应提供委托代理证明 □??? 10.有助于评审的其它资料 □??? 11.未启封的样品1件或者原料30克 如果产品的原产国即实际生产国（地区）与申报单位不同，或存在多个国家生产的，或有多个在华责任单位的，应填写此项。 产品实际生产企业名称： 产品实际生产企业地址： 产品实际生产企业所在国： 生产企业与产品实际生产企业之间的关系 □委托生产 □同属一个集团 其它在华责任单位： 其它需要说明的问题：