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机动车保险/机动车交通强制保险投保单信息表 一、投保人、被保险人信息 投保人名称/姓名 投保机动车数 联系人姓名 固定电话 移动电话 投保人住所 邮政编码 被保险人 身份证号码（组织机构代码） 被保险人地址 联系人姓名 固定电话 二、若您已经投保交强险，请填写下列交强险相关信息 承保公司 保险单号 保险期限 三、投保车辆信息 行使证车主 被保险人与机动车关系 所有 使用 管理 号牌号码 发动机号 车架号 厂牌号码 VIN码 初次登记时间 年 月 核定载客 人 核定载质量 千克 排量/功率 L/KW 车辆种类 汽车 拖拉机 挂车 特种车：用途 新车购置价 安全装置 电子防盗器 GPS 机械防盗器 安全气囊 无 约定行使区域 场内 省内 固定路线（ ） 使用性质 家庭自用 企业非营运客车 机关非营业客车， 营业客车：出租、租赁 城市 公路客运 非营业火车 营业货车 特种车 摩托车 拖拉机 客户忠诚度 首年投保 续保 上年赔款次数 强制保险赔款次数 次 商业机动车保险赔款次数 次 承保数量 承保数量5台 5≤承保数量20台 20≤承保数量50台 承保数量≥50 平均年行使里程 平均年行使里程30000公里 平均年行使里程≥30000公里 上年度交通违法记录 有 无 管理水平 优 良 一般 差 经验及预期赔付率 40%及以下 40%~60% 60%~70% 70%~90% 90%以上 五、投保险别 投保险别名称 保险金额/赔偿限额（元） 基准保费（元） 应激保费（元） 口机动车交通事故责任强制保险 死残，医疗费，财产损失 口机动车损失保险:新车购置价 元 口商业第三者责任险 口全车盗强险 口车上人员责任险 驾驶人 乘客人数 人 口附加玻璃单独破碎险 口国产玻璃 口进口玻璃 口附加不计免赔率特约险 选择适用险种 口第三者责任保险 口机动车损失保险 口车上人员责任险 口盗抢险 口车身划痕损失险 口自然损失险 口新增加设备损失险 口营业机动车火灾、爆炸、自然损失险 口发动机特别损失险 口起重、装卸、挖掘车辆损失扩展险 口车上货物责任险 口油污污染责任险 口精神损害赔偿责任险 口附加可选免赔额特约险 每次事故免赔金额 口300元 口500元 口1000元 口2000元 保费 交强险保费 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥： 其中救助基金（ %）元 商业险保费 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥： 保费合计 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥： 保险合同争议解决方式： 口诉讼 口提交（ ）仲裁委员会仲裁 六、代收车船税 本年应税性质 口免税 口减税 口已征 口特征 口拒缴 往年纳税情况 口已缴纳 口免缴纳 口未缴纳（应缴纳时间： 年 月 日） 整备质量 纳税人识别号 完税凭证号（减免税证号） 开具税务机关 七、特别约定 八、投保人声明 保险人已将投保险种对应的保险条款（包括责任免除部分）向本人作了明确说明，本人已充分理解；上述所填写的内容属实，同意以次保单作为订立保险合同的依据。 投保人签名/签章