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围术期栓塞症 中南大学湘雅医院 郭曲练 围术期栓塞症是麻醉和手术期间十分严重的并发症，它包括由血栓、气栓、羊水栓塞、脂肪栓塞、器械相关性栓塞等，可导致围术期肺栓塞、脑栓塞及其他重要器官栓塞，严重者可导致病人围术期死亡。 应该引起十分重视，及早预防和判断，及时处理，保障病人生命安全。 概念 通常指栓子（血栓、空气、异物等）在血管内阻塞血液流动而导致阻塞血管远端而导致的组织器官缺血缺氧。 根据阻塞部位不同有： 动脉性栓塞 （围术期急性动脉栓塞） 概述：动脉栓塞系指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落，或自外界异物进入动脉，被血流推向远侧，阻塞动脉血流而导致肢体或内脏器官缺血以至坏死的一种病理过程。 心源性 （风心病和冠心病形成的左心内血栓） 血管源性（动脉瘤栓子、动脉硬化斑块脱落） 医源性 （动脉留置导管、动脉气囊反搏、药物） 脑栓塞 冠心病体外循环心脏搭桥手术和换瓣手术 围术期使用抗凝药 围术期由于应激激活凝血途径 恶性肿瘤可使血液粘稠度增高 止血药物可使血凝增强 动脉置管后冲洗过程引起空气栓塞 脂肪栓塞（骨科手术和药物） 颅内动脉瘤栓塞术 四肢动脉栓塞 临床特征为肢体“5P”征： ①疼痛(pain)：开始在栓塞部位，渐向远侧延伸，可随栓子 移动。 ② 感觉异常(paraesthesia)：袜套形感觉障碍。 ③运动障碍(paralysis)：肌肉坏死麻痹。 ④无脉(pulselessness)。 ⑤苍白(pallor)。当腹主动脉分叉处产生鞍状栓子栓塞时， 则症状更严重。除有双下肢动脉阻塞性症状外，常有全身 反应，如头晕、恶心、呕吐和腹痛，老年人甚至发生休克。 静脉系统血栓塞 危险因素 血流缓慢：久病卧床、肢体固定 血管内皮损伤 （1）直接损伤：血管内膜下层及胶原裸露。有静脉 手术史和静脉曲张包括裂伤和挫伤（拉钩应注意） （2）创伤造成静脉内皮及功能损害，包括： 化学性损伤——药物，如下肢输液 血液的高凝状态：吸烟、肥胖、产后、术后、创伤等使血小板粘聚力增强，纤溶活性下降；止血药物的应用； 恶性肿瘤组织裂解物（为高凝物质 ） 肺血栓栓塞综合征(PTE) 促使静脉血栓形成的因素： 1、血流缓慢。 2、创伤和感染并累及周围静脉。 3、血液易于凝结的倾向，如老年人、恶性肿瘤等。 4、血内溶解血栓的作用减弱。如病人有心瓣膜病充血性心力衰竭，血栓性静脉炎，长时间低血压，下肢静脉血回流淤滞（体位不当，妊娠 ，肿瘤压迫等）。 PTE病理生理变化主要体现在呼吸生理和血流动力学的改变。 原因 深静脉血栓形成脱落，发生率高达44.7-62.9%，致死性肺栓塞0.2% 肺血栓栓塞症11%死于发病后1小时 诊断 1.突然发生的呼吸困难、焦虑不安 2.肺梗塞综合征：胸膜疼痛，伴有（或无）咳血 3.循环虚脱或晕厥 4.心电图改变，ST-T异常，心律紊乱，房性或室性 早搏，右束枝传导阻滞，急性大块肺栓塞表现为Ｖ1-4 　　　Ｔ波倒置，肺性Ｐ波、电轴右偏 5.低氧血症，PaCO2与PetCO2分离（PaCO2 PetCO2 ） 6.肺血管造影是诊断肺栓塞最特异的方法 　7.Ｘ线胸片缺乏特异性 全麻期间肺血栓栓塞症的表现 存在周围静脉血栓形成的危险因素 术中突然出现的血压下降或心搏骤停 发绀、氧饱和度下降 血气分析：PaCO2与PetCO2分离（PaCO2 PetCO2 ） 排除麻醉药过量、大失血、压迫下腔静脉、过敏性休克、迷走神经反射、张力性气胸等 食道超声多普勒心动图（TEE）辅助诊断 治疗 一般处理： 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管碎解和抽吸血栓 静脉滤器 预防 避免术前长期卧床休息； 下肢静脉曲张患者应用加压弹力袜，促进下肢静脉回流； 已确诊下肢深静脉血栓者，安置腔静脉滤器； 下肢、盆腔有血栓性静脉炎，存在高凝状态有血栓形成倾向者，术前可考虑应用低分子肝素抗凝； 积极治疗原有内科疾病如心衰、红细胞压积过高等疾病。 脂肪栓塞综合症 (FES ) 脂肪栓塞综合症是指脂肪小滴进入循环并导致一系列临床症状和体征的临床症候群.典型临床表现是围术期出现呼吸功能不全,脑功能障碍和皮肤粘膜淤斑三联征。 1861年Wenker首次报道在一名死于严重胸腹创伤的铁路工人肺血管内发现脂肪小滴，此后FES作为一种独立的疾病得到承认。 临床分型 暴发型： 伤后迅速昏迷，死亡率很高。（脑栓塞为主） 临床型： 伤后有24～48