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药物洗脱支架及冠状动脉旁路移植术治疗多支冠状动脉病变Meta分析 　　[摘要] 目的 系统评价药物洗脱支架与冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗多支冠状动脉病变的效果与安全性。 方法 检索PubMed、Embase、SinoMed等数据库中国内外关于药物洗脱支架介入治疗（DES-PCI）和CABG治疗多支病变对比的临床研究，采用RevMan 5.2分析，主要结果为死亡、心肌梗死、脑血管事件等。 结果 纳入12篇文献，31 980例研究对象，结果显示DES-PCI组的病死率（OR = 0.92，95%CI：0.84～1.00，P = 0.06）、心肌梗死率（OR = 1.14，95%CI：0.91～1.44，P = 0.25）与CABG组比较差异无统计学意义，但DES-PCI组脑血管事件（OR = 0.52，95%CI：0.38～0.72，P = 0.002）、靶血管血运重建（OR = 3.66，95%CI：2.23～5.76，P 　　3 ?论 3.1 对于DES-PCI与CABG治疗冠心病多支病变患者 既往研究提示两种策略治疗多支血管病变患者在病死率、MI、Stroke等方面无明显差异[14-15]，FREEDOM研究5年随访结果显示，DES-PCI的使用发生病死率及MI比率更高，但能降低Stroke发生率；研究认为，PCI与CABG术后病死率无区别[16]。对于不存在危险因素的多支血管病变甚至左主干病变，CABG或PCI治疗对患者的生存率、MACCE方面存在着分歧；但对于高危冠脉患者，特别是合并糖尿病的患者，CABG是公认有效的血运重建治疗方案，长期效果要优于PCI治疗。本研究结果显示，CABG组和DEI-PCI组在全因死亡比较中没有显著性差异，可能是大量药物支架的使用改善了预后。分层分析结果从远期疗效看，CABG组病死率高于DES-PCI组，可能与研究纳入标准排除了冠脉左主干病变有关。多数研究认为，CABG降低再次血运重建率，却明显提高脑血管事件的风险，本研究也进一步证实了这一观点，DES-PCI组在复杂冠心病患者的血运重建中有着较高的靶血管血运重建率，考虑主要与PCI术后血管支架内再狭窄及支架内血栓形成有关 3.2 对于糖尿病多支病变患者 需要血运重建的患者中，15%～25%为糖尿病患者[17]，冠脉多支病变合并糖尿病患者的冠脉条件较差，无论选择PCI还是CABG，糖尿病患者有较差的预后。既往研究对于合并有糖尿病、左主干病变患者等属于冠心病的高危患者，CABG治疗的结果要优于PCI治疗[18]。也有研究指出DES-PCI的高再次血运重建率给患者带来的是较差的预后，限制其在冠脉多支病变合并糖尿病患者的应用[5]。研究发现，西罗莫司药物洗脱支架有着较高的再狭窄风险[16]。TAXUS-Ⅳ研究证实在糖尿病患者使用紫杉醇药物洗脱支架的血运重建中，糖尿病为TVR的独立风险因素（OR = 1.54，95%CI：1.04～2.27）。本研究从糖尿病亚组看，与DES-PCI组比较，CABG组可显著降低死亡风险，同时也增加了发生Stroke的风险。但在MI与TVR上存在争议，可能是使用亚组数据分析，弱化了研究强度，也可能是大量药物支架的使用改善了预后 3.3 研究的局限性 ①队列研究存设计偏倚、选择偏倚、治疗偏倚等固有缺陷；②纳入的研究大部分使用第一代药物支架，在新一代药物支架时代无法确定CABG是否继续保持优势；③文献数量有限，未对短期结局分析，无法更全面地了解两种治疗策略的安全性及疗效 [参考文献] [1] Stang A. Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in metaanalyses [J]. Eur J Epidemiol，2010，25（9）：603-605. [2] Farkouh ME，Domanski M，Sleeper LA，et al. Strategies for Multivessel Revascularization in Patients with Diabetes [J]. N Engl J Med，2012，367（25）：2375-2384. [3] Hannan EL，Wu C，Walford G，et al. Drug-Eluting Stents vs Coronary-Artery Bypass Grafting in Multivessel Coronary Disease [J]. N Engl J Med，2008，358（4）：331-341.