全科医师的临床思维.ppt

* * 举例 查体发现右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，听诊发现支气管呼吸音。 提示右下肺实变征，疾病可能是肺炎。 （完成从“征”到“病”的认识飞跃） 应进一步行胸部X线片或CT检查 * * 3.辅助检查: 提供客观证据。 如血常规—贫血； 痰抗酸染色—结核菌； 胸部X线片或CT检查—肺炎、结核等。 * * 应避免： 过度依赖辅助检查和重复性检查； 过度依赖高新技术和设备； 浪费资源。 * * （二）分析归纳综合提出初步诊断 第一次“实践-认识”的过程 * * 1.客观事实与主观推理： 客观事实—临床资料（病例特点） 主观推理—寻求其临床意义 * * 举例 客观事实 主观推理 病史：急性发热，咳嗽，咳铁锈色痰， 肺部炎症 右侧胸痛。 体征：右下肺语颤增强，叩诊呈浊音， 肺实变征 听诊发现支气管呼吸音。 X线片：右下肺叶大片阴影 右下叶肺炎症 初步诊断：右下大叶性肺炎 * * 2.临床表现的多样性与主要矛盾： 应抓住主要矛盾，多样性的临床表现 则易于归纳综合。举例见后： * * 气短、呼吸困难、咳嗽 左心衰竭 两肺底湿性啰音 心力衰竭 —心脏扩大、杂音 食欲不振、恶心、腹胀 右心衰竭 颈静脉怒张、肝大、水肿 * * 3.人体整体与局部的关系： （1）整体疾病—局部表现：如系统性红 斑狼疮—面颊部蝶形红斑。 （2）局部疾病—整体表现：如丹毒—高 热、食欲不振。 * * 4.个性与共性的关系： 书本疾病的共性描述—甲亢； 个体病人的具体表现—淡漠型。 * * （三）反复临床实践验证确立诊断 第二次即再“实践-认识”的过程 * * 举例（1） 初步诊断：巨幼细胞贫血 经用叶酸和维生素B12治疗后贫血等完全恢复正常。证实和确定诊断。 最终诊断：巨幼细胞贫血 * * 举例（2） 初步诊断：巨幼细胞贫血 经用叶酸和维生素B12治疗后贫血好转，但未完全恢复正常，复查后发现缺铁，加用铁剂治疗后完全恢复正常。 最终诊断：混合性贫血（巨幼细胞性和缺铁性） * * 附：疾病的诊断治疗思维流程 客观采集临床资料、归纳、分析 提出几种可能的诊断 （第一次“实践-认识”的过程） 进行比较：鉴别诊断(正面证据、除外诊断) 做出初步诊断：疾病诊断、分型、分期等 * * 亦可能仍难做出疾病诊断，暂诊断为综 合征或征候群待诊 观察病情变化，总结治疗的反应 （第二次即再“实践-认识”的过程） 确定或调整诊断和治疗 * * 三.临床的思维方法 * * （一）临床思维方法的基本要点 * * 1.坚持科学的事实求是的原则: 禁止主观臆测 禁止先入为主 如消化性溃疡 胃癌 * * 2.“一元论”与多种疾病: 临床上要尽量用一个疾病解释全部表现。 （但也不能牵强附会的完全用一个疾病解释，当解释困难时，也不能完全排除几种疾病同时存在的可能性，尤其是老年人） * * 举例 多发性骨髓瘤不能误诊为： 病理性骨折—————（骨科疾病） 贫血————————（血液病） 高球蛋白血症————（肝脏疾病） 蛋白尿、肾功异常——（肾脏病） 反复感染——————（呼吸系疾病） * * 3.常见病与罕见病： 首先考虑常见病——诊断成功率高； 其次考虑少见病或罕见病。 如心力衰竭的病因： 首先考虑心脏病， 也可见于血色病。