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凝血药物知识 凝血药理 目标: 凝血酶活性 抗凝剂 目标: 凝血酶生成 抗凝剂 促凝剂 药物 血制品 目标: 血小板 抗血小板剂 促血小板剂 药物 血制品 目标: 纤溶 促纤溶剂 抗纤溶剂 抗栓药物 抗栓治疗主要包括 抗血小板 抗凝治疗 抗凝药物 间接的凝血酶抑制剂(DTI) 普通肝素 低分子肝素 直接的凝血酶抑制剂 Bivalirudin(比伐卢定 ) Argatroban (阿加曲班) 水蛭素 维生素K拮抗剂华法林 间接凝血酶抑制剂普通肝素 (UFH) 不同分子量肝素混合 包括不同分子链 (10-50 糖类), MW (分子量) 范围: 3 – 30 kd 分子链长度影响抗凝剂药效和吸收 辅助因子: 抗凝血酶 (AT 或 ATIII) 肝素增强抗凝血酶活性至少达1000倍 间接凝血酶抑制剂普通肝素 (UFH) 作用机理: 通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，抑制凝血酶原激酶的形成 能对抗已形成的的凝血酶原激酶的作用 能阻抑血小板的粘附和聚集，阻止血小板崩解而释放血小板第3因子及5-羟色胺。 普通肝素 作用机理: ATIII 肝素本身无抗凝活性! 肝素抵抗 抑制因子IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa, XIIIa 最有效的抑制: FIIa (凝血酶) 和 FXa 普通肝素 特性 代谢 – 肝 可逆性 – 有 (鱼精蛋白) 副作用: 肝素抵抗 肝素导致血小板减少症 (HIT) 普通肝素 监测一 APTT:（内源性凝血旁路） 参考值为30－45秒。 有效范围:比参照长1-1.5倍 敏感范围为0.1-1.0U/ml 缺点： 受多种因素影响，如不同的试剂、同一厂家不同批号，不同的测定仪器等。 对于高肝素水平的监测不够准确（测定值过高 ） 普通肝素 监测二 ACT (激活凝血时间)内源性凝血系统 参考值60-120秒。 特点： 使用全血，方法比APTT简化 有床旁仪器，方便、快速 缺点： 在1-5U/ml范围内与肝素浓度有较好的相关性 ACT在低抗凝水平与APTT或肝素浓度相关性较差 普通肝素 监测三 TEG –R参数 参考值：是原来R值的1-2倍 过量：R20min 优点： 是否有肝素抵抗 能全面了解是否有出血 有ＰＯＣＴ功能 TEG肝素酶测试能检测出极低浓度(0.005 U/ml)的UFH,LMWH,DPD 普通肝素 其他监测 血小板计数 血红蛋白浓度和红细胞压积 凝血酶时间(TT ) 抗凝血酶活性(AT:A)测定 目的：避免出血 普通肝素对抗: 鱼精蛋白 MOA:与肝素形成离子键，从而中和肝素与ATIII粘附的能力 监测 ACT TEG – 如果肝素存在 ?↓ R 普通肝素缺点 抗凝血剂对病人的作用因人而异 不能抑制已粘附在血块上的凝血酶 不能有效抑制凝血酶生成 肝素导致血小板减少症 (HIT)／血栓症 间接凝血酶抑制剂低分子量肝素 (LMWH) 结构: 较短分子链肝素的混合，分子量平均4500d 代谢:肾 MOA: 与 ATIII相互作用，与普通肝素相同 FXa 抑制 FIIa 抑制 可逆的– 鱼精蛋白 监测– 要求临床检测 (抗-Xa活性) TEG 低分子量肝素 (LMWH)特点 是UFH的酵解或降解产物,作用与UFH相同 对血小板结合的X有抵制作用,抗栓作用明显 分子量＞ 6000D能使APTT略延长,一般不用监测 本品不作为溶栓药，但对溶栓药有间接协同作用。 产生抗栓作用时，出血可能性小。 低分子量肝素 (LMWH)缺点 各种商品的平均分子量、抗Ⅹa∶抗Ⅱa比值不同，因而使每一商品制剂临床效果，适应症及安全性有差异，使用时应注意各种参数的说明。 低分子量肝素 (LMWH)监测一 抗-Xa活性 参考范围0.5~1.1IU 中国人0.4-0.7IU 特点: 快速，可靠，重复性好，被推荐作为监测LMWH的首选指标 缺点: 暂无POCT 低分子量肝素 (LMWH)监测二 TEG-R参数 特点: 与抗-Xa活性相关性好 对于低浓度(0.005-0.05 U/ml)的UFH ,TEG肝素酶测试的敏感性比抗FXa活性测试高 能在床边监测 用TEG?分析仪监测Xa 常用低分子量肝素 依诺肝素:可赛 达肝素钠:法安明 法拉西肝素:速避凝 戊糖 (FXa 抑制剂) 直接凝血酶抑制剂 作用机理 与凝血酶的活性部位及阴离子结合部位相互作用...无辅助因子 抑制游离的或已粘附在血块上的凝血酶 作用时间 – 短(30-60 分钟) 与肾和肝的功能有关 无常规对抗剂 血制品 rFVIIa 监测 aPTT TEG 常规直接凝血酶抑制剂及代谢途径 水蛭素 rHirudin: