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颅内血肿微创穿刺碎吸术新观点  神内一科 河南科技大学第二附属医院 提 纲 1.机理及优势新观点 2.适应症选择新观点  3.手术方式新观点 4.引流新观点 5.液化剂新观点 6.护理新观点 机理新观点 1.脑出血后主要有病理变化：占位和继发性脑损害。占位引起颅内压增高，继发性脑损害主要是指：释放凝血酶、铁蛋白及其他有害因子导致脑组织损伤、水肿。 2.脑出血再出血预测：a.spot sign；b.淀粉样变；c.血压：如何管理血压，是防止高血压脑出血再出血主要措施。 3.手术过程中及术后血肿清除过程再出血，“颅内压平稳过渡”。 4.降压过程损伤。 适应症选择新观点 1.高血压脑出血，为首选方案，血肿以30ml-50ml为最佳，20ml以下，50ml以上一般不予考虑。 2.颅外伤脑出血，为开颅前极为重要辅助手段。 3.脑室出血 4.小脑出血 5.特定情况下某些脑血管畸形、动脉瘤所致的颅内血肿。微创术治标，择期手术再治本，达到整体治疗效果。 6.硬膜下出血。（急性和慢性，大量，高龄。 ） 7.脑积水。 8.脑脓肿。 9.肿瘤 手术时机及方式新观点 时机： 1.主张超早期，原因很多:a.防止继发性损伤；b.脑疝形成；6个小时之内最佳 ，也可几天、十几天后进行。 2.地点急诊科、病房床边、手术室、CT室等 3.若以救人为中心，对于大血肿，随时、随地，剪去一撮头发，消毒后即可行手术治疗。 方式： 1.盲穿； 2.CT定位； 3.玄距定位（卡尺定位）； 4.小脑定位； 5.进针方向，以避开血管为要点； 6.针数：可选单针，双针，多针；根据血肿大小、脑疝是否形成、脑室积血情况及神经外科放弃病人。 手术过程及血肿清除新观点 手术应急小组：手术熟练医生（应培训所有医生），主任，高年资医生，资深护士，一般护士，一旦有病人，短时间内集合、准备完毕，并根据情况在短时间内进行手术。 血肿清除完时间： 1.小血肿，一次基本清光。 2.中等血肿。3-5天 3.大血肿一般不超过7天清除，拔管。 血肿清除步骤： 1.手术穿刺成功接引流管后，有鲜血喷出应立即闭管，给肾上腺素针1mg加入500ml生理盐水反复冲洗，并注入巴曲停止血。然后持续引流。 2.依据“颅内压平稳过渡”原则，防止“减压性损害”，一般30ml-60ml，首次抽出20%-30%，15ml-20ml，抽吸缓慢，每次抽出5ml，停5分钟。 3.大血肿，有脑疝形成可能，抽50%闭管。 冲洗液的配置： 1.生理盐水。 2.生理盐水+肝素钠 3.生理盐水+肾上腺素针+地塞米松针+肝素钠针 液化剂的配置： 1.尿激酶； 2.rtpA； 3.生理盐水肝素钠针持续冲洗，分次冲洗。效果较好，容易操作。 术后的管理新观点 1.主要为生命体征的观察（Q2H六查），关注再出血。 2.血压管理，保持相对稳定。 3.建议术后生命体征稳定情况下立即行头颅SCT，以后定期复查头颅SCT。 4.预防颅内感染，若有感染，给颅内注入丁胺卡那霉素针等，效果较好。 5.由于风险较大，术后24小时派专门有经验护士，观察护理病人。 6.拔管，不追求彻底血肿清除拔管，血肿清除60%即可拔管。 谢谢！ * *