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病例分享 —营养支持治疗 河北医科大学第二医院急诊科 病史介绍: 患者女，19岁 主诉：车祸致头、胸、腹多发外伤12天，伴发热11天于8-9入院。 既往史：既往体健。 现病史：入院前12天车祸致外伤，于“市三院”住院治疗，行头、胸、腹CT检查，诊断为：可疑肝破裂、可疑脾破裂、头外伤、肺挫伤、肋骨骨折，行剖腹探查术，肝破裂修补术，结肠浆膜修补术。术中见腹腔积血约800ml，腹膜后有血肿。 诊治经过 术后出现发热，伴腹胀，体温最高达39度，于7天前再次行剖腹探查术，术中见腹腔有大量黄绿色积液，十二指肠降部可见一约5cm挫裂伤，给予十二指肠修补术及空肠造瘘术。 诊治经过 两次手术分别放置“腹腔引流管、十二指肠引流管、空肠造瘘管”等多根引流管。术后一直有发热，第二次手术后一直呼吸机辅助通气，痰培养曾提示鲍曼不动杆菌，对“舒普深、左氧氟沙星”敏感，先后给予美罗培南、头孢哌酮舒巴坦，联合左氧氟沙星等抗感染，近2-3天体温呈下降趋势，一直未排气，且无法脱机，为行进一步诊治入院 化验检查 血常规（示：WBC 15.9×109，NEUT95.6%，HGB119g/L，PLT201×109。 便常规（8-10）示：黑软便，潜血+++ 尿常规未见异常。 肝功能：白蛋白26g/L，余未见异常 肾功能未见异常 血糖8.69mmol/L 初步诊断 1、多发伤。肝破裂修补术后；结肠浆膜层修补术后；十二指肠破裂修补术后；腹膜后血肿；右侧第6、8、9肋骨骨折；肺挫伤？右肾挫伤？头外伤：左额骨骨折；左额头皮裂伤缝合术后；前腹壁皮肤撕裂伤缝合术后； 2、腹腔感染？ 3、肺部感染。 4、空肠造瘘术后。 治疗原则 外科引流 抗感染 机械通气 营养？ 营养风险筛查NRS-2002评估表 NRS（2002）对于营养状况降低的评分及其定义： （1）0分：定义——正常营养状态 （2）轻度（1分）：定义——3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%~75%。 （3）中度（2分）：定义——2个月内体重丢失5%或前一周食物摄入为正常需要量的25%~50%。 （4）重度（3分）：定义——1个月内体重丢失5%（3个月内体重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物摄入为正常需要量的0%~25%。 营养风险筛查NRS-2002评估表 NRS（2002）对于疾病严重程度的评分及其定义： （1）1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需要卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充剂来弥补； （2）2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复； （3）3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补，但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。 营养风险筛查NRS-2002评估表 评分结果与营养风险的关系： 总评分包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分（70岁以上加1分）。 （1）总评分≥3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。 （2）总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。 （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。 肠外营养应用指征 胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持： 早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制。 肠内营养应用指征 胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养 肠内营养的禁忌 当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔 严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化 对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养 患者情况： 8-9 肠鸣音未闻及 胃管引流有咖啡色物质 全腹及盆腔CT：1、腹腔内可见大量积液，腹腔内可见多条引流管影，腹膜增厚，肠系膜密度增高。2、前腹壁可见体外造瘘小肠影。3、腹腔内部分小肠肠管扩张，可见气液平。4、腹腔内可见少许游离气体