不同方法治疗剖宫产术后瘢痕妊娠临床观察及效果分析.docVIP

不同方法治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的临床观察及效果分析 　　【摘要】 目的 探讨不同方法治疗子宫下段剖宫产术后瘢痕妊娠（CSP）的临床效果， 并加以分析。方法 回顾性分析57例CSP患者的临床资料。结果 53例患者清宫前使用甲氨蝶呤（MTX）联合米非司酮治疗， 45例清宫后3 d内顺利出院， 成功率为84.9%；2例因术前B超提示妊娠囊直径6 cm， 子宫下段厚度3 mm；Ⅱ型：瘢痕处子宫浆肌层最薄处为1～3 mm， 胎囊包块不凸或略凸向膀胱；Ⅲ型：瘢痕处肌层厚度6 cm， 子宫下段厚度10万mIU/ml， B超可见心血管搏动， 不排除绒毛植入膀胱可能， 予术前肌内注射MTX 50 mg/m2、米非司酮150 mg顿服后次日行开腹手术顺利切除瘢痕妊娠组织 3 讨论 一般认为剖宫产手术改变了子宫的生理解剖结构， 切口处肌层、内膜破坏， 瘢痕组织增生， 内部血液供应少， 受精卵在此着床、生长， 为了获得充足的营养， 其可能侵入子宫肌层发生植入， 甚至穿透子宫浆膜层植入膀胱[4]。瘢痕组织也能帮助受精卵的植入， 子宫肌层和纤维组织形成的瘢痕凹陷可广泛地包绕孕囊 [5] 目前临床上治疗方法包括：①药物保守治疗：多采用MTX联合米非司酮， MTX是一种叶酸拮抗剂， 可以干扰 DNA合成及细胞分裂， 从而起到杀胚作用。米非司酮与内源性孕酮竞争受体， 可导致内源性前列腺素释放， 增加子宫肌对前列腺素敏感性， 可作用于下丘脑、垂体， 使黄体萎缩而起到杀胚作用。MTX联合米非司酮应用CSP的药物保守治疗有较好的临床疗效， 但使用 MTX治疗缺点是治疗周期长， 需反复抽血和B超检查， HCG 下降至正常需2～8周， 且无法完全避免大出血的发生， 不能修复瘢痕处的缺陷。②手术治疗：对于Ⅰ型CSP可药物治疗后在超声监护下行清宫术；手术治疗包括病灶切除术， 如开腹是传统的手术术式， 效果确切， 但切口较大， 恢复时间长。腹腔镜对于手术技巧、手术水平要求较高， 适用于病情稳定、孕囊凸向腹腔和膀胱生长的患者。谢洪哲等[6]报道， 中山大学附属第一医院采用经阴道切除子宫瘢痕妊娠取得成功， 效果显著， 术后恢复快， 可修补子宫切口缺陷， 对防止术后瘢痕憩室有益；文献报道[7]阴式手术对于妊娠组织穿透子宫浆膜层、植入膀胱也有确切的疗效。③介入治疗联合清宫术或宫腔镜电切术：Rosch等于1972年首次报道应用超选择性动脉栓塞技术治疗胃肠道出血获得成功之后， 此微创技术逐渐应用于妇产科疾病。范光升等[8]对15例CSP患者先行子宫动脉栓塞术， 术后24～48 h内在腹腔镜监视下行清宫术， 手术过程顺利。④联合治疗：本院开展的53例患者采用B超引导下清宫前3 d使用MTX联合米非司酮治疗， 治愈率高， 是一种确切可行的方法， 但有赖于合理的掌握指征[9-11]。 　　CSP发生机制可能与手术引起的子宫内膜损伤、修复不全、血供减少、剖宫产切口愈合不良、内膜及肌层缺损等有关， 剖宫产术后CSP的发病随剖宫产率的增高而呈上升趋势， 降低剖宫产率、做好避孕是预防CSP的关键[12， 13]。对于有剖宫产史妇女， 如有生育要求， 最好相隔2年再怀孕；除剖宫产外， 导致子宫内膜损伤形成瘢痕的手术还有子宫肌瘤剔除、人工流产、节育器嵌钝、盆腔感染等。CSP并发症的预防应做到早诊断、早到有资质的医院治疗， 要选择恰当的治疗方案、指导患者采取合理避孕[14]。有子宫瘢痕史的高危孕妇， 在妊娠早期应进行阴道超声检查， 一旦明确诊断， 及时终止妊娠， 术后加强避孕， 积极维护女性生殖健康 本研究结果显示， 53例患者清宫前使用MTX联合米非司酮治疗， 45例清宫后 3 d内顺利出院， 成功率为 84.9%；2例因术前 B超提示妊娠囊直径 6 cm， 子宫下段厚度