创伤后应激障碍预测因素.doc

【摘要】 本文综述创伤后应激障碍（ＰＴＳＤ）的预测因素，以便能在创伤性事件后早期发现ＰＴＳＤ高危人群。分析结果表明，ＰＴＳＤ的预测因素主要包括创伤性事件、早期症状、遗传因素、生物学因素及心理社会因素等。预测ＰＴＳＤ的发生的因素是多方面的，并且各因素之间存在相互作用。 【关键词】 创伤后应激障碍； 预测因素； 灾害医学 　　灾难不仅损害人的躯体健康，而且使人承受强烈的心理痛苦。灾难过后，有相当比例的人会产生各种各样的精神问题，其中最重要，持续时间最长，对人们影响也最大的就是创伤后应激障碍（ｐｏｓｔ?鄄ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｓｔｒｅｓｓ ｄｉｓｏｒｄｅｒ，ＰＴＳＤ）。ＰＴＳＤ也称延迟性心因反应，是指由异乎寻常的威胁性和灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。ＰＴＳＤ 的三大核心症状为：持续性的重现创伤性体验、持续性的警觉性增高、持续性的回避或麻木。ＰＴＳＤ 不仅影响患者的人际交往、工作与生活，而且还经常和物质滥用、抑郁障碍、焦虑障碍、恐惧症等共病，导致生活质量明显下降。我国是一个多自然灾害的国家，ＰＴＳＤ 在受灾群体中并不罕见，已构成一个不容忽视的重要领域。因此，对ＰＴＳＤ 的预测因素研究显得尤为重要。本文对ＰＴＳＤ的预测因素做一综述。 　　１ 创伤性事件 　　根据流行病学调查，美国普通人群ＰＴＳＤ 终生患病率为６．８％［１］，年患病率为３．６％。但高危人群的患病率远高于此。美国战后退伍士兵ＰＴＳＤ 患病率为５．２％（男）、８．５％（女），终生患病率为３０．９％（男）、３６．９％（女）；而未经历过战争者则分别为２．５％、１．１％。 　　创伤性事件是ＰＴＳＤ 发生的必要条件，但并不是充分条件。创伤性事件的类型对ＰＴＳＤ 发病率有一定的影响。与自然灾害相比，人为灾难中ＰＴＳＤ 患病率更高。如我国特大爆炸事故中ＰＴＳＤ患病率高达７８．６％［２］，车祸事件后３个月ＰＴＳＤ发病率 为３８．２７％［３］，巴黎１９９６年地铁爆炸事件后６个月仍有３９％受害者患ＰＴＳＤ ，３２个月后仍有２５％［４］。而地震、火灾、洪灾等ＰＴＳＤ 患病率为１８．８％ ～ ３３．８％［５－７］。 　　另外，即使在同一类型的创伤性事件中，应激源的强度不同，ＰＴＳＤ 的患病率也不同。应激源强度越大，患病率相对也越高。但汪向东等［５］认为初始应激事件的强度不是ＰＴＳＤ 发生的决定性因素。Ｗｉｌｌｓｏｎ认为灾害的性质除了由灾害和人为因素造成以外， 还可进一步从多个维度加以描述， 如对生命构成威胁的程度，发生速度， 在多大程度上目睹了死亡、濒死及毁灭，个人在创伤中的角色， 各类组织和机构对事件的反应等。ＰＴＳＤ 的发生与暴露程度呈高度相关［８］。 　　２ 早期症状 　　急性应激障碍（ａｃｕｔｅ ｓｔｒｅｓｓ ｄｉｓｏｒｄｅｒ， ＡＳＤ）是ＰＴＳＤ 很好的预测指标。刘光雄等［３］对车祸后ＰＴＳＤ 的研究表明，当个体体验创伤性事件并发生ＡＳＤ 时， 易患ＰＴＳＤ。该研究中ＰＴＳＤ 组有８１％曾患ＡＳＤ， 而非ＰＴＳＤ 组中仅有１６％曾患ＡＳＤ。 　　ＡＳＤ的核心症状是分离症状，多数学者认为分离症状是ＰＴＳＤ 的预测因素。如Ｍａｒｍｅｒ等［９］总结关于分离症状与ＰＴＳＤ的文献后认为创伤事件时的分离症状是后来发展为ＰＴＳＤ的一个最重要因素。Ｍｏｒｇｏｎ等［１０］亦认为分离症状是发展成为ＰＴＳＤ的显著的危险因素。但也有学者不认可此观点，如Ｆｅｅｎｙ等［１１］通过对女性受害者的追踪研究发现情感麻木和抑郁对预测ＰＴＳＤ有显著意义，而不是分离症状。Ｓｃｈｅｌｌ等［１２］认为过度警觉在３个核心症状群中是最强的预测因子。目前，关于ＡＳＤ和ＰＴＳＤ的关系仍有争议，还需进一步的交叉研究以更好明确二者的关系。 　　另外，有研究认为创伤性事件中出现的恐惧症状的严重程度可以预测ＰＴＳＤ症状的严重程度。 　　３ 遗传因素 　　双生子研究表明，ＰＴＳＤ易患性的差异有部分是来自于遗传。Ｔｒｕｅ等［１３］对越战期间在美国军队服役的２ ２２４对单卵和１ ８１８对双卵男性双生子进行了研究，在均衡了战争暴露程度后，遗传差异可解释３３．３％的自述ＰＴＳＤ 易患性上的变异。其他对大量越战退伍军人的双生子研究也表明ＰＴＳＤ有显著的遗传率。在分子遗传学方面，有研究发现ＰＴＳＤ与多巴胺受体Ｄ２ Ｔａｑ Ｉ Ａ１等位基因频率明显相关。另外，有研究表明与未患ＰＴＳＤ 的双生子相比，患有ＰＴＳＤ 的退伍军人和他们未暴露于创伤事件的双生子兄弟均有海马体积减小。此外，有精神障碍、酒及物质依赖家族史者暴露于创伤性事件的危险性高，ＰＴＳＤ的发生率也高。 　　４ 中枢神经系统解剖和功能改变 　　大部分影像学研究都发现海马体积减小是ＰＴＳＤ特征［１４］。已有报道患ＰＴＳＤ的警察比正常人海马体积明显缩小。但也有个别研究未发现海