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2012年第二季度归挡病历 护理文件质量检查通报 一、检查时间：2012年7月3日 二、检查人员：许 燕、潘荣荣 王太珍 三、检查内容：体温单、长期、临时医嘱单、危重病人护理记录单、病历内容目录 四、检查份数：共抽查两个病区12病历 五、检查结果通报： 1、12病历全部为甲级 2、存在问题： 体温单： （1）外科病历中统计出入量的结果没有填写到体温单中 有的没有大便记录。 （2）体温单点、线绘制不直规范 （3）仍然有护士签名不规范 医嘱单： （1）有的未有核对护士签名 （2）仍然有护士签名不规范 （3）医嘱单有涂改 危重病人护理记录单：外科记录出入量的项目不全 六、整改措施： 1、病区继续组织护士认真学习病历书写规范，按标准执行。 2、主班护士加强病历质量管理，及时发现问题及时整改 3、要求护士加强工作责任心，对签名不够规范的护士进行教育。 4、护士长对本病区病历加强管理，全面负责，归档前要认真检查及时整改。 护 理 部 2012、07、03 2012年第四季度归挡病历 护理文件质量检查通报 一、检查时间：2012年12月28日 二、检查人员：许 燕、潘荣荣 三、检查内容：体温单、长期、临时医嘱单、危重病人护理记录单、病历内容目录表 四、检查份数：共抽查两个病区12病历 五、检查结果通报： 1、12份病历全部为甲级 2、存在问题： 体温单： （1）体温单点、线绘制不规范 （2）38℃~38.9℃规范要求每日测量4次，但是未按照要求 （3）血压记录有涂改 医嘱单： （1）有的住院号填写错误 （2）部分护士签名不认真、不规范 危重病人护理记录单： （1）楣栏项目填写不全 （2）病情观察不具体，护理措施未及时记录 病历内容目录表 页码填写有涂改 六、整改措施： 1、 护士长认真抓好护理病历书写质量，平时及时检查，发现问题及时纠正。 2、要求护士加强责任心，对签名不规范的护士，加强检查督促限期整改。 3、办公班护士是病历管理第一责任人，平时要多检查督促。 4、护士长在病历归挡病历前、要认真核查、及时处理存在的问题。 ； 2012年护理文件（病历）书写质量检查记录 月 份 四病区 平均分 等级 二病区 平均分 等级 一月份 99 99 甲级 99 99 甲级 二月份 99 99 甲级 99 99 甲级 三月份 99 99 甲级 94.5 94.5 甲级 四月份 98 99 98.5 甲级 94 100 97 甲级 五月份 100 99 99.5 甲级 98 96 97 甲级 六月份 96 98 97 甲级 96 90 93 甲级 七月份 99.75 99.5 99.62 甲级 96 98.5 97.25 甲级 八月份 99 99 99 甲级 97.25 97.75 97.5 甲级 九月份 98.5 97.75 98.12 甲级 97 97.75 97.37 甲级 十月份 100 98 99 甲级 97 96 96.5 甲级 十一月份 99 98 98.5 甲级 97 95 96.5 甲级 十二月份 96 98 97 甲级 98 95.5 97.7 甲级 备注：检