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张博士医考红宝书——内科学复习指导4 第十九节? 额外心音 ? 【考纲要求】额外心音常见原因、产生机制、听诊特点、临床意义。 【考点纵览】额外心音分收缩期和舒张期两类，掌握其常见原因、产生机制、听诊特点及临床意义。 ? 一.舒张期額外心音 ? 奔马律 由出现在S2之后的病理S3或S4，与原有的S1．S2组成的节律，在心率快时（＞100次/min），极似马奔跑时的蹄声，故称奔马律。奔马律是心肌严重受损病变的重要体征。 按出现时间的早晚，奔马律可分为3种： ? 1．舒张早期奔马律 为最常见的一种奔马律。由于发生在舒张期较早期即在S2之后，故通常称为舒张早期奔马律。也叫室性奔马律。因为它实际上是由病理性S3与S1、S2所构成的节律，故又称第三心音奔马律。 ?? （1）常见病因：常见于心力衰竭、急性心肌梗死、二尖瓣关闭不全、高血压性心脏病等。 ?（2）产生机制：一般认为是由于舒张期心室负荷过重，心肌张力减低，心室壁顺应性减退，在舒张早期心房血液快速注入心室时，引起已过度充盈的心室壁产生振动所致，故也称室性奔马律。 ?（3）听诊特点：①音调较低；②强度较弱；③出现在舒张期即S2后；④听诊最清晰部位，左室奔马律在心尖部，右室奔马律在胸骨下端左缘；⑤呼吸的影响，左室奔马律呼气末明显，吸气时减弱；右室奔马律吸气时明显，呼气时减弱。 （4）临床意义：舒张早期奔马律反映左室收缩功能严重低下，左室舒张期容量负荷过重。 ? 协和习题45．舒张早期奔马律的组成的是 A S3与S1、S2 ??? B 病理S3与S1、S2 ?C S4与S1、S2 ?D 病理S4与S1、S3 ?E S4与S2、S3 45．答案：B ? 2．舒张晚期奔马律 ??? 由于发生较晚，在收缩期开始之前即S1前0.1s出现，故常称为收缩期前奔马律或房性奔马律。由于它实际上是其病理性S4与S1．S2所构成的节律，也称为第四心音奔马律。 ??? （1）病因：多见于压力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高血压性心脏病、肥厚型心脏病、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等。 （2）产生机制：由于舒张末期左室压力增高和顺应性降低，左房为克服来自心室的充盈阻力而加强收缩所致，因而也称为房性奔马律。 ??? （3）听诊特点：①音调较低；②强调较弱；③距S2较远，距S1近；④听诊最清晰部位：在心尖区稍内侧；⑤呼吸的影响：呼气末最响（如来自右房者则在吸气末加强）。 ??? （4）临床意义：反映心室收缩期压力负荷过重或心肌受损所致的室壁顺应性降低。 ? 3．重叠奔马律 当同时存在舒张早期奔马律和舒张晚期奔马律时，听诊呈四个音响，宛如火车头奔弛时轮机发出的声音，称为四音律，又称“火车头” 奔马律。当心率增至相当快（＞120次/min）时，是舒张早期奔马律的S3与舒张晚期奔马律的S4互相重叠，称为重叠奔马律。当心率减慢时，又恢复为四音律，常见于左或右心衰竭伴心动过速时。 ? 协和习题46．室性奔马律的组成是 A S3与S1、S2 ??? B 病理S3与S1、S2 C S4与S1、S2 ?D 病理S4与S1、S3 E S4与S2、S3 46．答案：B ? 协和习题48，房性奔马律的组成是 A S3与S1、S2 ??? B 病理S3与S1、S2 C S4与S1、S2 ?D 病理S4与S1、S3 E S4与S2、S3? 48．答案：C ? ? ? 开瓣音 ? ??? 1．常见病因：常见于二尖瓣狭窄。 ??? 2．产生机制 ??? 二尖瓣狭窄时，S2后0.07秒出现的一个高调而清脆的额外音。产生机制是在舒张早期，血液自左房快速经过狭窄的二尖瓣口流入左室，弹性尚好的二尖瓣迅速开放到一定程度又突然停止，引起瓣叶张帆式振动，产生拍击样声音。 ??? 3．听诊特点 ??? 音调高、历时短促而响亮、清脆，呈拍击样，听诊最清晰部位在心尖部及其内侧，呼气时增强。 ??? 4．临床意义 ??? 听到开瓣音提示轻至中度狭窄，瓣膜弹性和活动性尚好，常作为二尖瓣分离术适应证的参考条件。 心包叩击音及肿瘤扑落音 ??? 1，心包叩击音 ??? 指缩窄性心包炎时，在S2后约0.1s出现的一个较响的短促声音，主要见于狭窄性心包炎，也可见于慢性心包渗液、心包增厚、粘连等，单纯心包积液时偶可闻及。其产生机制系心包增厚，粘连，使心室舒张受限，在心室快速充盈时，心室舒张受心包阻碍被迫骤然停止，使室壁振动产生的声音。此音可在心前区听到，以心尖部和胸骨下段左缘最清晰。 ??? 2．肿瘤扑落音 ??? 此音为心房粘液瘤常见体征。 ??? 产生机制为：带蒂的心房粘液瘤（多在左心）于舒张期随血流进入左室，冲击二尖瓣叶，由于粘液瘤蒂柄突然紧张而产生振动，故称为肿瘤扑落音。 听诊特点：与开瓣音相似，音调不及开瓣音响，在S2后，较开瓣音出现晚，常随体位改变而变化