山东省职业卫生技术服务机构资质变更申请表.DOC

? ? ? ? 山东省职业病诊断机构变更申请表 ? ? ? ? ? ? 申请单位： （公章） 填表日期： 年 月 日? ? 山东省卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 三、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。 四、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 五、经济类型填报内容为:国有全资/集体全资/股份合作/联营/外资/股份有限（公司）/有限责任（公司）/私有/其他内资/内地和港澳台合资/内地和港澳台合作/中外合资/中外合作/其他/港澳台投资股份有限（公司）/港澳台独资/其他港澳台投资/国外投资有限（公司）/其他国外投资。 六、所附资料清单中： 1. 单位名称、门牌号变更：需提供当地机构编制部门或批准变更部门出具的证明文件。 2. 法定代表人变更：需提供单位主管（上级）部门出具的任命决定（复印件）。 注：迁址、诊断项目变更：按初次申请提交材料，并提交近期开展职业病诊断工作总结。 七、申报材料要求： 1.申报资料使用A4规格纸张打印（中文宋体小4号字，英文12号字）。 2.申报的各项内容应完整、清楚，前后一致，不得涂改。 3.申报资料一式二份，其中原件1份，复印件1份；复印件应当清楚并与原件完全一致。 4.所有申报资料应逐页加盖申请单位公章。 5.申报资料按申请表中“所附资料清单”顺序排列，用抽杆文件夹装订成册。 6.对报送材料有疑问请致电 0531 职业病诊断机构变更申请表 申请单位名称 申请单位地址 邮 编 组织机构代码 经济类型 电 话 传 真 邮箱 法定代表人 身份证号 职务/职称 在岗职工数 业务人员数 职业病诊断专业技术人员数 ；其中， 。 证书编号 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日 变更项目 变 更 前 变 更 后 单位名称 □ 法定代表人 □ 地址门牌号 □ 所 附 资 料 清 单 （ ）1.《职业病诊断机构批准证书》原件； （ ）2.《医疗机构执业许可证》副本（复印件） （ ）3.变更名称、门牌号： 需提供当地机构编制部门或批准变更部门出具的证明文件。 （ ）4.变更法定代表人： 需提供单位主管（上级）部门任命复印件。 本单位保证申报的全部资料属实。 申请单位法定代表人：　　　 申请单位： （签章） （公章） 年 月 日 经办人（委托代理人）证明 委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字（骑缝）： 年 月 日 申请编号：鲁卫职诊申字 ( ) 第 号 申请日期： 年 月 日