新形势下医院医疗保险精细化管理实践.PDF

现代医院２０１７年６月第１７卷第６期　医院管理篇　ＭｏｄｅｒｎＨｏｓｐｉｔａｌＪｕｎ２０１７Ｖｏｌ１７Ｎｏ６ 新形势下医院医疗保险精细化管理实践 尚文刚 　　【摘　要】　立足新形势下医院需求，笔者介绍了当前医院医保管理普遍存在的问题，提出以ＤＲＧＳ为基础，与实 践相结合的医保精细化管理的具体措施，通过在医院的实际运行，有效地减少了过度医疗，实现了医疗保险精细化管 理和医疗服务健康协调发展，促进了医院医疗资源的规范使用，确保了医院、医保患者、医保局三方共赢。 　　【关键词】　医疗保险；精细化管理；ＤＲＧｓ 　　中图分类号：Ｒ１９７．１　　文献标识码：Ｂ　　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－３３２Ｘ．２０１７．０６．００１ ＴｈｅＲｅｆｉｎｅｄＭａｎａｇｅｍｅｎｔＰｒａｃｔｉｃｅｏｆＭｅｄｉｃａｌＩｎｓｕｒａｎｃｅｆｏｒｔｈｅＨｏｓｐｉｔａｌｕｎｄｅｒｔｈｅＮｅｗＳｉｔｕａｔｉｏｎ ＳＨＡＮＧＷｅｎｇａｎｇ 　　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｕｎｄｅｒｔｈｅｎｅｗｓｉｔｕａｔｉｏｎｏｆｈｏｓｐｉｔａｌｎｅｅｄｓ，ｔｈｉｓｐａｐｅｒｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄｐｒｏｂｌｅｍｓｉｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｉｎ ｓｕｒａｎｃｅ．ＴｈｅａｕｔｈｏｒｐｕｔｆｏｒｗａｒｄｓｐｅｃｉｆｉｃｍｅａｓｕｒｅｓｏｎｔｈｅｂａｓｉｓｏｆＤＲＧＳ．Ｗｅｗｅｒｅａｂｌｅｔｏａｃｈｉｅｖｅｔｈｅｗｈｏｌｅ－ｐｒｏｃｅｓｓｍａｎ ａｇｅｍｅｎｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｂｕｓｉｎｅｓｓ，ｗｈｉｃｈｉｎｃｌｕｄｅｄｐｌａｎｎｉｎｇｂｅｆｏｒｅｈａｎｄ，ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｄｕｒｉｎｇｔｈｅｅｖｅｎｔ，ａｎｄｃｏｎｄｕｃｔｉｎｇ ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓａｆｔｅｒｗａｒｄｓｉｎｈｏｓｐｉｔａｌｓ．Ｔｈｅｍｅｔｈｏｄｓｃａｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙｒｅｄｕｃｅｔｈｅｏｖｅｒ－ｍｅｄｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｐｒｏｍｏｔｅｔｈｅｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｕｓｅｏｆｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｒｅｓｏｕｒｃｅｓｏｆｈｏｓｐｉｔａｌｓ，ｅｎｓｕｒｉｎｇｔｈｅｔｒｉｐａｒｔｉｔｅｗｉｎｓｏｆｈｏｓｐｉｔａｌｓ，ｈｅａｌｔｈｃａｒｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍｅｄｉｃａｌｉｎ ｓｕｒａｎｃｅ，ａｎｄｔｈｅａｕｔｈｏｒｉｔｉｅｓｏｆｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅ． 【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】　ＭｅｄｉｃａｌＩｎｓｕｒａｎｃｅ；ＲｅｆｉｎｅｄＭａｎａｇｅｍｅｎｔ；ＤＲＧｓ  　　【Ａｕｔｈｏｒ′ｓａｄｄｒｅｓｓ】　 ＳｃｈｏｏｌｏｆＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎＥｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ，ＧｕａｎｇｄｏｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｄｏｎｇｇｕａｎ５２３８０８，Ｃｈｉｎａ 　　２０１２年３月１４日，国务院在《“十二五”期间深 疗保险制度政策性强，涉及面广，配套文件多，除国 化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发 家、省市的政策外，各县区还根据当地医保基金征收 ［２０１２］１１号）中明确提出：“在积极推进公立医院 情况制定了相关的规定。由于各个地医保政策标准 改革中要控制医疗费用增涨，医保经办机构和卫生 不一，医保政策种类繁多，具有一定的复杂性且变动 监管部门要加强对医疗服务行为的监管，强化医疗 和更新较快，医院工作人员存在对政策理解的偏差， 保险对医疗服务的监控作用；逐步实现支付方式的 对医保政策解读口径不一致；而且医保政策专业性 ［１］ 谈判机制；严格自费药品控制率等指标考核。 ”如 强，部分医保患者对政策理解和接受能力差，医保政 何实践医疗保险精细化管理并有效控制医院医疗费 策变动时患者未能及时理解，容易导致矛盾，产生纠 用直接影响医疗改革的成功与否，涉及千家万户且 纷。而所产生的医保纠纷和矛盾一般都是集中在医 影响社会和谐安定。 院，医院不堪负重，难以应对［３］。 １　医疗保险在医疗机构的现状 １．２　医疗费用不断上涨，医院控费艰难 随着新医改的不断深入，参保人群也越来越广， 随着社会经济发展，医疗技术水平不断提高，群 医保定点医院承担的医疗任务也不断加大，医保患