教员免许状更新讲习受讲辞退届.PDF

教員免許状更新講習受講辞退届 平成 年 月 日 □ 北海道大学 長 殿 □ 北海道教育大学長 殿 □ 室蘭工業大学長 殿 □ 小樽商科大学長 殿 □ 帯広畜産大学長 殿 □ 北見工業大学長 殿 ＊辞退しようとする講習の開設大学にチェックしてください。 住 所 受講者ＩＤ 氏 名 （自署） （生年月日： 年 月 日生） 下記の講習の受講を辞退しますので，届け出いたします。 受講料の返還につきましては，添付の「受講料返還振込依頼書」により，振込みください。 記 講習名１： ／開設日： 月 日／会 場： 講習名２： ／開設日： 月 日／会 場： 講習名３： ／開設日： 月 日／会 場： 講習名４： ／開設日： 月 日／会 場： 講習名５： ／開設日： 月 日／会 場： 辞退の理由（簡潔に記入） 受　講　料　返　還　振　込　依　頼　書 平成 　　 　年　　 　月 　 　　日 北 海 道 大 学 長 　　殿 北海道教育大学長 　殿 室蘭工業大学長 　　殿 小樽商科大学長 　　殿 帯広畜産大学長 　　殿 北見工業大学長 　　殿 振込依頼者 郵便番号 住　　所 (自署) 氏 名 電話番号 私への支払金については、下記の金融機関口座に振り込み願います。 記 ※銀行コード ※支店コード 振 込 先 銀行 金 融 機 関 名 信用金庫 支　店 信用組合 １．　普　通　預　金 預 金 種 目 該当する預金種目に○印を付してください ２．　当　座　預　金 フ リ ガ ナ 口 座 名 義 口 座 番 号 口座名義者住所 ※債主コード ＜注＞ 1.現住所と口座名義者住所が同じ場合は、口座名義者住所は記入の必要ありません。 　 2.記入の際には、お持ちの通帳で各項目を確認のうえ、ご記入願いま