长崎花子长山里太郎-nagasaki-pref.PDFVIP

貸付番号 記入例（白地様式は次頁） (県社協使用欄) 様式第２号（実務者研修受講資金） 長崎県介護福祉士実務者研修受講資金貸付申請書 平成 ２９ 年 ４ 月 ３ 日 長崎県社会福祉協議会会長 様 長崎県介護福祉士実務者研修受講資金の貸付を受けたいので、下記のとおり申請します。 申 フリガナ ナガサキ ハナコ 性別 生年月日 請 □ 男 ✔ 長 □ 昭和 ５５ 年 ４ 月 １０ 日生 者 氏名 長崎 花子 ㊞ ✔ 崎 □ 女 □ 平成 （ ３６ 歳） 〒８５２－９９９９ 住所 長崎市浦上町９９－９９ 携帯電話 ０９０ （ ９９９９ ） ９９９９ 自宅電話 ０９５ （ ９９９ ） ９９９９ フリガナ ヤマザト タロウ 生年月日 山 ✔ □ 昭和 ５０ 年 ３ 月 ５ 日生 氏名 山里 太郎 里㊞ □ 平成 （４１ 歳） 〒８５２－８９９９ 連 住所等 長崎市山里町９９－９９ 帯 保 携帯電話 ０９0 （９９９ ）2222 自宅電話 095 （9999）5555 証 人 名 勤務先 称 山里商事株式会社 名称 〒８５２－８９９９ 電話 ０９５ （９９９ ）６６６６ 住所等 長崎市山里町９９－４ 年間収入額 ４,３２６,０００ 円 本人との続柄 兄 借入希望金額 金 105,000 円 ※20 万円以内かつ下記費用内訳の合計額の範囲内。千円単位。 ✔ ✔ □実務者研修受講料等納付金:( 97, 189 )円×□80% ・□100%＝A( 77,752 )円 (注1) □テキスト代:B ( )円 ※実務者研修でテキスト代が別の場合のみ（テキスト代込みの場合は対象外） ✔ □国家試験受験料:C ( 13,140 )円、□実務者研修・国家試験交通費:D ( )円※遠隔地の場合のみ 費用 □国家試験宿泊費: E( )円 ※遠隔地からの受験の場合のみ、 □参考書・問題集代:F ( 5,800 )円 ※上限目安10,000 円、 内訳 ✔ ✔ □国家試験対策講座受講料:G ( 8,000 )円 ※上限目安20,000 円 (注1 ) 教育訓練給付金を利用する場合は、必ず実費換算(80%相当分)を費用として下さい。 合計額(A～G) 20%部分を教育訓練給付金と本件貸付で二重に利用した場合は、全額返還となります。 ※千円未満切り上げ ※ 領収書等の提出不要。実費範囲内（これから支出する費用は、見積額を記入して下さい）。 ＝ 105,000 円