第一章 衡水市基本医疗保险.docVIP

衡水市基本医疗保险 定点医院科室变更申请表 城镇职工 □ 城乡居民 □ 单位 时间 衡水市人力资源和社会保障局统一印制 衡水市医疗保险定点医疗机构新增、变更科室申请表 填表日期： 年 月 日 医疗机构名称 医疗机构地址 医疗机构类别 医疗机构性质 ①非营利性□ 营利性□②公立□ 民营□ 法人代表及联系电话 医保负责人及联系电话 申请原因 新增科室 新增科室 名称 临床科室 医技科室 病区及床位 其他 变更科室 变更前 变更后 人员配置 医师（人数） 注册护士（人数） 医技人员（人数） 药师（人数） 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 西药师 中药师 上年度医疗费用情况 医疗总费用： 元 门 诊 住 院 门诊人次 门诊总费用（元） 门诊次均费用（元） 住院人次 住院总费用（元） 住院次均费用（元） 申请内容 法人代表签字： 申请单位印章 年 月 日 县市区医保经办机构意见 （印章） 年 月 日 市医保经办机构意见 （印章） 年 月 日 申请材料 1、新增科室简介（科室或病区所在位置、包括上一年度医疗服务情况，如服务覆盖范围及人数、医疗收入情况；特色医疗、学科带头人介绍，科室设置平面图）。2、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。3、医务人员（医师、护士、技师、药师）相关证件的原件及复印件。4、大型医疗器械明细表及开展的治疗和检查项目，物价部门的定价。 填表说明：医疗机构类别（综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、妇幼保健医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、综合门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、诊所等）。