第十一章 国家包装产品质量监督检验中心（济南）国家加工食品质量监.docVIP

□ 国家包装产品质量监督检验中心（济南） □ 国家加工食品质量监督检验中心（山东） □ 国家装饰装修材料质量监督检验中心 □ 国家节能产品质量监督检验中心 □ 国家低压电器元件及成套开关控制设备质检中心 □ 山东省产品质量检验研究院 ■ 山东省体育用品质量监督检验中心 委 托 检 验 / 技 术 服 务 协 议 书 报告编号： № 委托单位信息 委托单位名称（或委托人姓名） 委托单位名称 检验类别 委托 生产单位名称 生产单位名称（注：如果生产单位和委托单位不一致，需要提供生产单位委托函方能体现生产单位） 邮政编码 邮政编码 委托单位详细地址 委托单位地址 联系电话 联系电话（最好是手机号 ） 邮寄送达地址及收件人信息确认 邮寄地址（注：如果报告自取，可不填） 本协议书信息请准确填写并核对无误，检验报告签发后不允许更改 样品及资料信息 样品名称 样品名称 商 标 体现商标需提供委托函或者商标注册证复印件 规格型号 规格型号（如果样品为散装、就“/”） 质量等级 有就填写，没有就“/” 样品数量 样品数量 生产日期 有就填写，没有就“/” 样品批号或 编 号 有就填写，没有就“/” 样品状态 由受理人员填写 样品保存条件 (常温 □避光 □干燥 □冷藏 □冷冻 □其他 有保密要求请注明： 资料名称及数量 检验 要求 委托本实验室选定检验依据 委托方指定检验依据 仅提供测试数据不作结论 检验依据（标准）：国家标准或者地方标准（注：如有指定检验标准，请提前说明） 检验项目：（注：请在检验前，确定好样品要做的检验项目） （以下内容由业务受理人员填写） □由本实验室依据样品选定检测项目 □按协议项目 报告 交付 交付方式 □自取 □挂号 (特快专递 □电子传递 报告份数 □1份 协议交付日期 年 月 日 样品处理 (退还 □报废 其他 检测/技术服务费 元 □已交 □未交 □协议 □其他 其他约定说明 委托单位声明：该样品的生产单位为XXX（如果生产单位和委托单位不一致，需要提供生产单位委托函方能体现生产单位，不能提供委托函可以在此处声明） 1、委托方保证所提供的所有相关信息、资料和实物的真实性，并承担相应责任。委托方同意检测并按此协议的条件进行，同时支付所需的费用和提供必要的合作。 2、发出检验报告30日内仍未取回样品，本机构不负保管责任，并可按规定处理样品。 3、本协议书同时作为领取检验报告和检验样品及其技术资料的凭证，请妥善保存。 受理人签名： 收样日期：****年*月**日 委托方授权代表签名：送样人员签字 日期：****年*月**日 说明： 1、检测要求需要更改须在报告交付前以书面提出申请，填写更改原因，更改内容。 2、除非另有约定，费用未付清，本机构有权拒发检验报告，遇灾害或其他不可抗力，本机构有权推迟执行或取消本协议。 3、电汇填写方式： 山东省产品质量检验研究院 开户行：济南市工商行趵突泉支行 帐号： 1602023919200058001 4、联系方式： □济南市经十东路31000号 邮政编码：250102 电话（0531 □济南山大北路81号 邮政编码：250100 电话（0531 传真：（0531□济南市水屯路59号250033 电话（0531 传真：（0531 □章丘市世纪大道1403号 邮政编码：250102 电话（0531 传真： □泰安市迎春路35号 邮政编码：271000 电话（0538）8222026 传真：（0538）8226159 LZJ/QM402001 2014-