浙江省涉及饮用水卫生安全产品.docVIP

浙江省涉及饮用水卫生安全产品 卫生行政许可 延续申请表 产品名称 XX牌管件 申请单位 XXX 有限公司 浙江省卫生厅制 填表说明 本表适用于各类由省卫生厅审批的涉及饮用水卫生安全产品延续申请。 填写此表前，请认真阅读有关法规及规定。具体请查阅浙江卫生信息网（/）和浙江卫生监督信息网（/），并可下载此申请表。 申请单位应在批件有效期届满30个工作日之前向省卫生厅提交本表及所附资料。 申报资料应按《浙江省涉及饮用水卫生安全产品卫生行政审批工作程序》要求填写，内容完整、清楚、不得涂改。 申报单位和生产企业名称应填写工商行政部门依法登记的名称。 申报资料中除申请表和检验机构出具的检验报告外，所有资料应逐页加盖申单位公章。本表申报内容及所有申报资料均打印。产品名称 XX牌管件 产品类别 管件类 许可批件号 浙卫水字【 1234 】1234 号 许可批件有效期限 XXXX年XX月XX日 申请单位 名 称 XXX 有限公司 工商注册地址 XX市XX区XX路 法定代表人 XXX 邮 编 123456 电 话 生产企业 名 称 XX牌管件 工商注册地址 XX市XX区XX路 产品实际生产地址 XX市XX区XX路 法定代表人 XXX 邮 编 123456 电 话 联系人 姓 名 XXX 联系电话 移动电话 123456789 传 真 申请单位和生产企业保证书 本产品申请单位和生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（公章） 法定代表人（签字） 年 月 日 生产企业（公章） 法定代表人（签字） 年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □ 1、浙江省涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可延续申请表； □ 2、卫生许可批件原件； □ 3、生产能力审核意见（以申报之日计算一年内出具）及相关资料； □ 4、近一年内由检验机构对卫生监督机构封样产品出具的卫生安全性检验报告原件； □ 5、有助于审批的其他资料。 产品技术信息(样稿) 【产品说明】 【主要成份或部件】 【使用范围】 【注意事项】 其他需要说明的问题（可另附页说明）： —2— 名称顺序为商标名、型号、通用名、属性名。 名称顺序为商标名、型号、通用名、属性名。 1、输配水设备包括：管材、管件、蓄水容器、供水设备、密封材料、止水材料、机械部件、饮水机等。2、防护材料包括：环氧树脂涂料、聚酯涂料（含醇酸树脂）、丙烯酸树脂涂料、聚氨酯涂料。3、水处理材料包括：吸附过滤材料、吸附过滤组件、离子交换树脂及其他水处理材料（如碘树脂、电解槽、电极）。4、化学处理剂包括：絮凝剂、助凝剂、pH调节剂、灭藻剂、阻垢剂、消毒剂。5、水质处理器包括：吸附型净水器、过滤型净水器、饮用水pH调节器?、饮用水软化除盐处理器、饮用水消毒设备及其他水质处理器（如除氟、除砷净水器）。6、与饮用水接触的新材料和新化学物质包括：使用前面各项中未列出的材料或化学物质制造的与生活饮用水接触的输配水设备、防护材料、水处理材料和水化学处理剂。 按许可批件上的批准文号填写 生产现场地址