- 1、本文档共14页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
附件1 :与信息采集有关的原始表格
附件2 :系统自动生成报表(网络截图示意)
附件1 信息采集原始表格
共包括11个表格,表格1到表格5为患者个人信息及随访信息数据的来源表格,分别与1.2.1中的表格1-5相对应。灰色底色标记的条目为需录入系统的数据项。
表格6为患者个人信息和随访信息补充表,是无原始来源表格数据项条目的汇总,以便责任报告人完整收集相关信息。
表格7到表格11为汇总表格,分别与1.2.1中的表格7-11相对应。灰色标记且画横线的条目不需录入。
1.2.1中的表格6《个案管理服务记录手册》详见“工作规范”的附件2,不在此列出。
表格1 《国家基本公共卫生服务规范》附件3
个人基本信息表
姓名: 编号□□□-□□□□□
性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 1汉族 2少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性:1否 2是 3不详 □/□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 职 业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用
支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗
4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ 药物过敏史 1无 有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ 暴 露 史 1无 有:2化学品 3毒物 4射线 □/□/□ 既 往 史 疾病 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病
13其他
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月
□ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 手 术 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 □ 外 伤 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 □ 输 血 1无 2有:原因1 时间 / 原因2 时间 □ 家 族 史 父 亲 □/□/□/□/□/□ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中
8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 遗传病史 1无 2有:疾病名称 □ 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾
6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □ 燃料类型 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □
您可能关注的文档
- 论述类文章阅读要领.ppt
- 兰大网络教育行政管理学2013秋第四套作业教案.doc
- 教师岗前培训高等教育心理学452的知识.ppt
- 精神病人限定刑事责任能力评定量表信效度多中心研究摘要.pdf
- 第五章 宏观经济学答案.doc
- 第九章 抑郁性精神障碍110316法医系.ppt
- 第一章 3 死亡证明书填写.ppt
- 工程力学(II)(材料)2013秋第一套作业教材.doc
- 第二章 第三讲 美林投资时钟(2.18).ppt
- 儿童异常行为分析及治疗.doc
- 2024年05月黑龙江双鸭山饶河县事业单位面向社会公开引进高学历人才10人笔试上岸历年高频考点(难、易错点)附带答案详解.docx
- 2024年05月黑龙江鸡西市营商环境建设监督局招考聘用笔试上岸历年高频考点(难、易错点)附带答案详解.docx
- 2024年06月安徽马鞍山含山县选任人民陪审员120人笔试上岸历年高频考点(难、易错点)附带答案详解.docx
- 2024年2月上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心招考聘用100人笔试上岸历年高频考点(难、易错点)附带答案详解.docx
- 2024年06月春季奥体中心公开招聘笔试上岸历年高频考点(难、易错点)附带答案详解.docx
- 2024年06月中国农业电影电视中心公开招聘应届毕业生拟录用人选笔试上岸历年高频考点(难、易错点)附带答案详解.docx
- 公路工程监理工程师经济系列(公路工程经济)模拟练习试卷16.pdf
- 公路工程监理工程师经济系列(公路工程经济)模拟练习试卷8.pdf
- 设备工程进度管理方法练习试卷1.pdf
- 环境影响评价师(环境影响评价技术方法)模拟试卷74.pdf
文档评论(0)