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脊索瘤临床路径 (2017年版) 一、脊索瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为脊索瘤（ICD-10:M93700/3） 行经蝶/经额或其他入路脊索瘤切除术（ICD-9-CM-3：1.592） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社） 1.临床表现：可有头痛、视力减退、视野缺损、复视、偏瘫、共济失调、鼻塞、马尾症状等。 2.辅助检查： （1）检查视力、视野； （2）1个月内头颅MRI T1、T2平扫加强化（含颅底放大扫描）或者腰椎MRI T1、T2平扫加强化； （3）头颅CT。 3.实验室检查。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社） 1.手术：经蝶/经额或其他入路脊索瘤切除术。 2.术后酌情行放射治疗。 （四）标准住院日为10-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10:M93700/3 脊索瘤疾病编码。 2.当患者同时合并其他疾病时，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2-4天。 1.所必需的检查项目： （1）实验室检查：血常规、血型，尿常规，肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查，凝血功能； （2）心电图、胸部X线平片。 2.颅脑及腰椎影像齐全（同（二）诊断依据） 3.根据患者病情可选择：心超、肺功能。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）选择用药。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。经鼻蝶手术患者术后预防性使用抗菌药物3天。 （八）手术日为入院第3-5天。 1.麻醉方式：全麻。 2.手术方式：经蝶/经额或其他入路脊索瘤切除术。 3.手术内置物： （1）硬脑膜修补片（经蝶手术）； （2）颅骨固定材料（开颅手术）。 4.术中用药：抗菌药物、激素、止血剂、脱水药。 5.输血：视术中情况决定。 6.病理：冰冻（视情况而定），石蜡切片。 （九）术后住院恢复7-10天。 1.必须复查的检查项目：头颅或者腰椎MRI。 2.术后常用药：抗菌药物，预防性使用抗癫痫药物。 （十）出院标准。 1.切口愈合良好：切口无感染，无皮下积液（或门诊可以处理的少量积液）。 2.无发热，无脑脊液鼻漏，已拔除鼻腔纱条。 3.无需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.根据患者病情，安排相应的术前检查，可能延长住院时间，增加治疗费用。 2.手术切除一般作为首选的治疗方法。经鼻蝶路入路或者其他入路术式的选择，以及是否选用内镜，需要根据脊索瘤大小、与周围血管及神经关系特点、术者经验和习惯、患者的一般状况等决定。 3.下列情况可考虑放射治疗：（1）手术后残留；（2）病人体质差或合并有其他系统疾病不能耐受手术者。 4.术后随访，包括症状和影像学检查。 二、脊索瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为脊索瘤（ICD-10: M93700/3） 行经蝶/经额或其他入路脊索瘤切除术（ICD-9-CM-3:1.592） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14天 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第3-5天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房 术前评估 初步确定手术方式和日期 完成术前准备与术前评估，完成术前小结，术前讨论记录，上级医师查房记录 根据患者病情确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 向患者和家属交代病情，签署手术同意书，自费协议书，输血同意书，委托书 向患者和家属交代围手术期注意事项 实施手术 完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代手术过程情况及注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 饮食（普食/糖尿病饮食/其他） 临时医嘱： 化验检查（血尿常规，血型，肝肾功能+电解质+血糖，感染性疾病筛查，凝血功能）心电图，胸片 请眼科会诊（查视力、视野） 副鼻窦CT(经鼻蝶入路者) 1个月内的头颅或者腰椎磁共振T1,T2平扫加强化 肺功能、超声心动（视患者情况而定） 长期医嘱： 二级护理 饮食（普食/糖尿病饮食/其他） 患者既往基础用药 口服抗菌药物（经蝶入路） 抗菌药物眼液滴鼻 tid×3日（经蝶入路者） 临时医嘱