蛛网膜囊肿临床路径(2017年版).docVIP

蛛网膜囊肿临床路径 (2017年版) 一、蛛网膜囊肿临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为蛛网膜囊肿（G93.001） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社） 1.临床表现：(1)大多数蛛网膜囊肿多无明显临床症状，多为偶然发现（2）一些体积大的蛛网膜囊肿可出现与颅内占位病变相似临床表现。颅骨发育异常或巨颅畸形，特别多见于小儿;头痛癫痫;颅内压增高;发育迟缓;行为改变;恶心;偏瘫共济失调 2.辅助检查：包括头颅CT、MRI（尤其是脑脊液流动MR）、脑池造影。其中脑脊液流动MR是主要判断囊肿是否需要手术干预的一个指标， 诊断主要依据形态学，尚分子或其他特征的客观指标，，诊断 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《神经外科学》（人民卫生出版社） 手术指征 对于无临床症状者多不需手术治疗。而针对有症状者，则需手术治疗对囊肿进行内减压及囊壁切除。 （二 引流囊肿:内引流囊液至硬膜下腔；囊肿-腹腔分流，将囊液引流至腹腔内。 囊壁切开：开颅手术切除囊肿；各种内窥镜技术以及激光辅助技术切除囊肿。 （四）标准住院日为10-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合蛛网膜囊肿的疾病编码，已发生临床症状具备手术指征的患者。 2.当患者同时合并其他疾病时，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2-4天。 1.所必需的检查项目： （1）实验室检查：血常规、血型，尿常规，肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查，凝血功能； （2）术前应该对患者进行充分的评估，包括临床评估分型、影像学评估（），必要时可行脑池造影 （3）心电图、胸部X线平片。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）选择用药。 2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。经患者术后预防性使用抗菌药物2-3天。 （八）手术日为入院第4-6天。 1.麻醉方式：全麻。 2.手术方式：根据不同情况选择手术术式 3.手术内置物：颅骨固定材料（开颅手术）。 4.术中用药：抗菌药物。 5.术后用药抗癫痫药 6.输血：视术中情况决定。 7.病理：有。 （九）术后住院恢复7-10天。 1.常规的静脉补液，抗菌药物，预防癫痫治疗，神经保护剂（必要时）。 。 1.切口愈合良好：切口无感染，无皮下积液（或门诊可以处理的少量积液）。 2.无发热。 3.无需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.根据患者病情，安排相应的术前检查，围手术期出现不可预测的出血或感染事件，可能延长住院时间，增加治疗费用。 2.术后随访，包括症状和影像学检查。 二、蛛网膜囊肿临床路径表单 适用对象：第一诊断为蛛网膜囊肿（G93.001） 行囊肿腹腔分流术 2.3401 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日：10-14天 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第3-5天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房 术前评估（完善MR脑脊液流动检测，必要患者行脑池造影） 初步确定手术方式和日期 完成术前准备与术前评估，完成术前小结，术前讨论记录，上级医师查房记录 根据患者病情确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 术前有预防性抗癫痫3天 向患者和家属交代病情，签署手术同意书，自费协议书，输血同意书，委托书 向患者和家属交代围手术期注意事项 实施手术 完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代手术过程情况及注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 饮食（普食/糖尿病饮食/其他） 预防性抗癫痫 临时医嘱： 化验检查（血尿常规，血型，肝肾功能+电解质+血糖，感染性疾病筛查，凝血功能）心电图，胸片 头颅CT 肺功能、超声心动（视患者情况而定） 长期医嘱： 二级护理 饮食（普食/糖尿病饮食/其他） 患者既往基础用药 预防性抗癫痫 临时医嘱： 术前医嘱：常规明日全麻下行直接和间接的血管重建手术 术前禁食水 一次性导尿包 其他特殊医嘱 长期医嘱： 平卧位 次日改半流食/其他 氧气吸入，心电监护 记24小时出入量 止血药物 预防性抗菌药物 控制血压和血糖 必要时抑酸治疗（预防应激性溃疡药物） 临时医嘱： 抗菌药物（术前0.5小时用） 镇痛，止吐 查血常规，电解质，血气等，酌情对症处理 头颅CT：除外颅内出血、硬脑膜外血肿等、梗塞等（酌情） 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 介绍病房环境，设施和设备 入院护理评