2013年临床执业医师考试辅导- 消化系统讲义0501.docVIP

第五章　肠道疾病第一节　克罗恩病（Crohn’S disease，Crohn病，CD） 　　△ 大纲要求　　（1）病理改变　　（2）临床表现及并发症　　（3）辅助检查　　（4）诊断与鉴别诊断　　（5）治疗　　　　· 病因：不清　　· 性质：慢性肉芽肿性炎　　· 部位：末段回肠和邻近结肠　　　　（一）病理改变——关键词：全层、节段性、肉芽肿性炎。 1.大体形态 ①节段性或跳跃性，而非连续性；②溃疡：早期呈鹅口疮样溃疡。随后溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，可将黏膜分割呈鹅卵石样外观。溃疡穿孔可引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘；③累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，可发生肠梗阻。肠壁浆膜纤维素渗出可引起肠粘连。 　　　　续表 2.组织学特点 ①非干酪坏死性肉芽肿（由类上皮细胞和多核巨细胞构成）可发生在肠壁各层和局部淋巴结；②裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；③肠壁各层炎症，伴充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织增生和结缔组织增生。 　　怎么彻底记住？——　　最关键的一句话：全层溃疡肉芽肿（TANG）。　　【再理解】——关键词：全层、节段性、肉芽肿性炎。 1.大体形态 ①节段性或跳跃性，而非连续性；②溃疡：早期呈鹅口疮样溃疡。随后溃疡增大，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，可将黏膜分割呈鹅卵石样外观。溃疡穿孔可引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁，形成内瘘或外瘘；③累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄，可发生肠梗阻。肠壁浆膜纤维素渗出可引起肠粘连。 　　（二）临床表现及并发症　　· 活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。　　1.消化系统表现　　（1）腹痛——最常见症状。　　· 多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵发性疼痛伴腹鸣。　　· 进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。　　· 波及腹膜或腹腔内脓肿形成——持续性腹痛和明显压痛。　　· 急性穿孔——全腹剧痛和腹肌紧张。 　　（2）腹泻：常见症状之一。　　· 糊状，一般无脓血。　　· 病变涉及下段结肠或肛门直肠者，可有黏液血便及里急后重。　　（3）腹部包块：由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致，多位于右下腹与脐周　　（4）瘘管形成——临床特征之一。　　· 炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而成。　　① 内瘘：可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处。肠瘘通向的组织可继发感染（因粪便污染）；　　② 外瘘：通向腹壁或肛周皮肤。　　· 外瘘或通向膀胱、阴道的内瘘：可见粪便和气体排出。　　（5）肛门直肠周围病变：多见于有结肠受累者，有时可为本病的首发或突出的临床表现。　　· 包括：肛门直肠周围瘘管、脓肿及肛裂等。　　2.全身表现 　　（1）发热：常见的全身表现之一。　　· 间歇性低热或中度热，少数呈弛张高热伴毒血症。　　· 机制：肠道炎症活动及继发感染。　　（2）营养障碍：　　· 消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等。青春期前患者生长发育迟滞。　　· 机制：慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗。　　3.肠外表现　　包括：杵状指（趾）、关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性活动性肝炎等。　　　　4.并发症　　① 肠梗阻——最常见。　　② 其次：腹腔内脓肿，可出现吸收不良综合征；　　③ 急性穿孔或大量便血，偶见。　　④ 癌变：直肠或结肠受累者可。　　（三）辅助检查　　1. X线+结肠镜。 X线 炎症性病变，节段性分布。可见：黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄、瘘管形成；跳跃征：由于病变肠段激惹及痉挛，钡剂很快通过而不停留该处；线样征：钡剂通过迅速而遗留一细线条状影，可能由肠腔严重狭窄所致。肠袢分离：由于肠壁深层水肿，可见填充钡剂的肠袢分离。 　　　　　　续表 结肠镜 纵行溃疡，病变肠段之间黏膜外观正常；病变呈节段性（非连续性）分布；溃疡周围黏膜正常或呈鹅卵石样；肠腔狭窄，炎性息肉；活检：非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。 　　2.实验室检查　　① 血——贫血；血白细胞增高，血沉加快；CRP升高；血清白蛋白降低；　　② 粪便——潜血试验（+）；有吸收不良综合征者粪脂排出量增加并有吸收功能改变。　　（四）诊断　　· 必须排除各种肠道炎症疾病及肿瘤。　　· 依据：慢性反复发作性右下腹或脐周痛+腹泻、腹块、发热等表现+X线或（及）结肠镜发现炎症性病变在回肠末段与邻近肠段节段性分布。　　WH0诊断要点： 项 目 临床 X线 内镜 活检 切除标本 ①非连续性或节段性病变②铺路石样表