2013年临床执业医师考试辅导- 运动系统讲义0301.docVIP

下肢骨折 　　　　【大纲要求】 1.股骨颈骨折 （1）解剖（2）分类（3）临床表现（4）诊断（5）治疗 2.股骨转子间骨折【新】 （1）分型（2）临床表现（3）治疗 3.股骨干骨折 （1）临床表现（2）诊断（3）治疗 4.胫骨平台骨折 （1）分型（2）治疗 5.胫腓骨骨折 （1）解剖（2）并发症（3）治疗 　　 股骨颈骨折 　　一、成人股骨头的血供　　　　　　　　二、分类　　1.按骨折线部位分类　　　　2.按X线表现分类　　（1）内收骨折：Pauwels角（远端骨折线与两侧髂嵴连线所成的夹角）50°。　　· 由于骨折面接触较少，容易再移位，属于不稳定性骨折。　　· Pauwels角越大，骨折端所受的剪切力越大，骨折越不稳定。　　　　（2）外展骨折：Pauwels角30°。由于骨折面接触多,剪力小,不容易再移位，属于稳定性骨折。　　但如果处理不当，如过度牵引、外旋、内收，或过早负重，也会移位变为不稳定骨折。　　　　【记忆思路】“不怕外展怕内收”。　　内收——大于50°——不稳定；　　外展——小于30°——稳定。　　　　【 Pauwels角快捷记忆TANG】　　· 内打我，不稳定，外小三。　　　　3.按移位程度分类（Garden分型）【简单】。　　（1）不完全骨折：骨的完整性保存，仅出现裂纹。　　（2）完全骨折但无移位。　　（3）完全骨折，部分移位，且股骨头与股骨颈有接触。　　（4）完全移位的骨折。　　　　　　三、临床表现　　1.中老年人，摔倒受伤史，伤后髋部疼痛，下肢活动受限，多数不能站立和行走。　　· 少数伤后并不立即出现活动障碍，仍能行走，但数天后髋部逐渐疼痛加重，甚至不能行走，说明受伤时为稳定性骨折，后发展为不稳定性骨折。　　　　2.患肢出现外旋畸形，一般45～60°之间。　　　　3.患髋有压痛，下肢轴向叩击痛。　　4.患肢缩短【难点重点】　　（1）Bryant三角：在平卧位，由髂前上嵴向水平画垂线，再由大转子与髂前上嵴的垂线画水平线，构成Bryant三角。　　◆ 股骨颈骨折时——Bryant三角底边较健侧缩短；　　　　（2）Nélaton线：在平卧位，由髂前上嵴与坐骨结节之间画线，为Nélaton线。　　◆ 正常：大转子在此线上；　　◆ 股骨颈骨折时——股骨大转子上移在Nélaton线之上。　　　　　　四、治疗　　1.非手术疗法——特点：不进一步加重血供的破坏，股骨头缺血坏死发生率较手术疗法低。　　（1）适应征：　　A.稳定性骨折：无明显移位的外展型或嵌入型骨折；　　B.年龄过大、全身状况差者；　　C.合并有严重心、肺、肾、肝等功能障碍者。　　（2）方法：　　· 穿防旋鞋，卧床6-8周。　　· 3个月后，可逐渐扶双拐下地。　　　　2.手术疗法　　（1）手术指征：　　①青少年；　　②65岁以上老人股骨头下型骨折；　　③有移位的和内收型（不怕外展怕内收）骨折；　　④陈旧性骨折不愈合、畸形愈合、股骨头缺血坏死或合并髋关节骨性关节炎者。　　（2）方法：　　· ①闭合复位内固定； ②切开复位内固定； ③转子间截骨矫正力线； ④植骨或血管移植，重建或改善血循环； ⑤人工关节置换术。　　 股骨转子间骨折【新】 　　【补充TANG】大转子？小转子？转子间？　　　　一、分型——繁，但不太难TANG。　　Ⅰ型：单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位；　　Ⅱ型：Ⅰ型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整；　　Ⅲ型：合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有转子间后部骨折；　　Ⅳ型：伴有大、小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的暴裂骨折；　　V型：反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折,股骨矩破坏。　　股骨距——股骨小转子后内侧皮质增厚延续至股骨颈下方　　　　（二）临床表现　　转子区疼痛，肿胀瘀斑，下肢不能活动。　　检查：转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达90°，有轴向叩击痛。测量可发现下肢短缩。　　X线——确诊。　　　　鉴别诊断——大纲无，教材有，重要！TANG 　 转子间骨折 股骨颈骨折 临床表现 转子区出现疼痛，肿胀，瘀斑 髋部肿胀及瘀斑，有压痛 畸形 外旋明显，可达90° 外旋45°～60° 查体 大转子上移在Nelaton线之上 +Bryant三角底边较健侧缩短 　　（三）治疗　　1.非手术——需较长时间卧床，并发症多，死亡率高，更多主张早期手术。　　2.手术——切开复位内固定。　　　　【可能的出题角度】　　老年男性，不慎摔倒，右髋部先着地，伤后感到髋部疼痛，不能行走，检查发现右下肢外旋，肢体短缩。