2013年临床执业医师考试辅导-女性生殖系统讲义1501.docVIP

第十五章　女性生殖器官肿瘤第一节　宫颈癌 　　宫颈癌的流行病学调查　　世界范围内统计（2000年）　　每年大约有50万左右的宫颈癌新发病例 　　其中80%的病例发生在发展中国家　　50%的病例发生在亚洲　　中国每年有新发病例15万左右。10万人死于子宫颈癌　　　　本病的发病有明显的地理差异。发病率最高在发展中国家，尤其是亚洲、南美洲及非洲的一部分地区。最低在澳大利亚、新西兰、南欧、北美。　　地理分布反映了宫颈癌的发病与经济发展有关。　　从地理分布还可看出对性行为持保守态度的国家尽管经济发展不一样，但宫颈癌的发病率均较低，如西班牙、以色列、爱尔兰和科威特。 　　在我国宫颈癌的分布主要在中部地区，不论在省、市、县区的分布都有聚集现象，农村高于城市，山区高于平原，构成了秦岭山脉西段的高发地带。　　近40年来国内外都已普遍应用宫颈脱落细胞防癌涂片检查，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和诊治，宫颈癌的发病率已明显下降。死亡率也随之不断下降。　　原位癌高发年龄30—35岁，浸润癌高发年龄为50—岁。　　（一）病因 不详　　1.感染因素　　（1）人乳头瘤病毒（HPV）：高危型人乳头瘤病毒持续感染是宫颈癌的主要发病因素。宫颈癌多与HPV16、18等亚型感染有关。　　（2）单纯疱疹病毒（HSV）：目前尚无证据证实HSV可直接致癌，一般认为HSV-2是宫颈癌发生的协同因素。　　（3）其他病原体：巨细胞病毒（CMV）、梅毒螺旋体、滴虫、衣原体、真菌等感染也可能与宫颈癌发生有关。　　2.相关危险因素　包括过早性生活、早婚；多个性伴侣、性生活活跃、性生活不洁；早生育、多产、密产；男性不洁性行为及有关因素；性伴侣包皮过长、吸烟、经济状况、肿瘤家族史、饮食等因素有关。 　　目前常用的筛查方法　　肉眼观察法：醋酸白试验（VIA）和碘黄试验（VILI）；　　传统巴氏涂片：缺点是假阴性率高、假阳性率也高，方法敏感性低、漏诊多。　　液基细胞学技术：TCT　　HPV DNA检测：HC2, PCR　　阴道镜检查法：可提高检出率　　活检，组织病理：确诊的方法　　　　　　把中间较长的毛刷插入宫颈管　　顺时针方向旋转　　推向宫颈并旋转　　外侧毛刷向外宫颈展开，中间毛刷穿过子宫内膜通道　　旋转5次后将毛刷头置入细胞保存液中　　　　　　　　（二）组织发生及病理　　1.组织发生　宫颈原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界之间所形成的区域称移行带区，为宫颈癌好发部位。　　宫颈移行带形成过程中，其表面被覆的柱状上皮通过鳞状上皮化生和鳞状上皮化逐渐转化为鳞状上皮。这些未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在一些致病因素（如HPV）刺激下，可发生细胞异型性及组织异型性改变，形成宫颈上皮内瘤变（CIN）。CIN有三种转归：①消退（或逆转）；②持续不变（或病情稳定）；③进展（或癌变）。宫颈癌的发生是一连续发展的过程，由CIN转变为浸润癌约需5～10年左右的时间。 　　【实战演习】　　由宫颈上皮内瘤转变为宫颈浸润癌约需　　A.16年～20年　　B.21年～25年　　C.1年～4年　　D.5年～10年　　E.11年～15年 　　[答疑编号700439150101] ? 『正确答案』 D 　　2.病理　　（1）宫颈上皮内瘤变（CIN）：分为3级：　　①CIN1　即宫颈上皮轻度不典型增生。病变局限于上皮层的下1／3，细胞略大，核大深染，核分裂象少见；排列虽不整齐，但存在极性；　　②CIN2　即宫颈上皮中度不典型增生。病变局限于上皮层的下2／3，细胞核大，异型明显，染色质加深，核分裂象多见；细胞排列紊乱；　　③CIN3　包括宫颈上皮重度不典型增生及原位癌。　　宫颈重度不典型增生病变几乎累及全部上皮层。细胞异型显著，核大、深染、染色质分布不均，有核分裂象；上皮极性几乎均消失。原位癌又称上皮内癌，上皮全层极性消失，细胞显著异型性，但基底膜完整，无间质浸润。 　　（2）宫颈浸润癌：是指宫颈上皮内癌细胞突破基底层向间质浸润的状态，分为微小浸润癌和浸润癌。　　　　1）鳞状细胞癌：约占80%～90%。　　①巨检和生长方式：微小浸润癌肉眼检查无明显异常，或类似“宫颈糜烂”，随着疾病的发展，可形成4种类型：外生型、内生型、溃疡型和颈管型。　　②镜检：　　a.微小浸润癌。癌灶突破基膜，浸润间质，深度≤5mm、宽度≤7mm。　　b.浸润癌：超过上述浸润范围，分为高、中、低分化鳞癌。　　根据细胞分化程度一般分为3级：Ⅰ级,即角化性大细胞型，分化较好；Ⅱ级，即非角化性大细胞型，中度分化；Ⅲ级，即小细胞型，多为未分化的小细胞，无角化现象。 　　2）腺癌：约占10%～15%。 ①巨检：癌灶可呈乳头状、菜花状、溃疡及浸