2010年执业药师考试辅导《药理学》讲义3001.docVIP

第三十章　利尿药和脱水药考什么？ 利尿药和脱水药 1.利尿药 （1）利尿药的作用部位与分类（2）呋塞米、氢氯噻嗪的药理作用、临床应用及不良反应（3）氨苯蝶啶、螺内酯、乙酰唑胺利尿作用特点及临床应用 2.脱水药 甘露醇的药理作用及临床应用 　　 　　 第一节　利尿药 　　利尿药是一类作用于肾脏，促进电解质和水的排出，增加尿量，用来消除水肿的药物。　　一、利尿药的分类----按作用强度和部位将利尿药分为三类：　　1.强效利尿药（袢利尿药） 　　（1）药物：呋塞米、依他尼酸、利尿酸及布美他尼等。　　（2）作用部位及机制：作用于肾小管髓袢升支粗段髓质部和皮质部，干扰Na+-K+-2C1-同向转运系统（1份Na+、1份K+、2份Cl-向细胞内共同转运），抑制氯化钠再吸收，产生利尿作用。　　　　 　　2.中效利尿药　　（1）药物：噻嗪类、氯噻酮　　（2）作用于远曲小管近端的Na+-K+-2C1-同向转运系统。　　 　　3.低效利尿药 　　（1）药物　　①钠通道阻滞药--氨苯喋啶、阿米洛利。　　②醛固酮受体抑制药---螺内酯。　　③碳酸酐酶抑制药---乙酰唑胺。　　（2）作用部位：主要作用于远曲小管远端和集合管。　　 　　　二、常用利尿药　　（一）强效利尿药　　呋塞米（呋喃苯氨酸、速尿）　　【药理作用】　　1.利尿作用 　　（1）作用机制：作用于髓袢升支粗段Na+-K+-2C1-同向转运系统，减少氯化钠和水的重吸收；降低尿液浓缩和稀释功能，产生利尿作用。 　　　　（2）利尿特点：强大、迅速、短暂。　　利尿时Na+、K+、 Cl-、 Ca2+、Mg2+-的排出显著增加，易引起低血钾、低血钠、低血镁及低氯碱中毒。但较少产生低钙血症。　　2.扩血管作用　　直接扩张小动脉，减轻心脏负荷，减低肾血管阻力，增加肾血流量。作用机制可能与抑制前列腺素分解酶，增加前列腺素E2含量有关，而与利尿作用无关。　　【临床应用】　　1.严重水肿：顽固性水肿和严重水肿。　　2.急性肺水肿和脑水肿。　　3.急、慢性肾衰竭：大剂量呋塞米治疗慢性肾衰；也可用于急性肾衰早期的防治，禁用于无尿的肾衰患者。　　4.加速某些毒物的排泄：用于长效巴比妥类、水杨酸类、溴化物、氟化物和碘化物等中毒。　　5.高钙血症。　　【不良反应】　　1.水与电解质紊乱　　强烈的利尿作用可引起低血容量、低血钾、低血钠、低氯性碱血症及低血压，长期应用还可引起低血镁。应注意及时补充钾盐或加服留钾性利尿药——氨苯蝶啶。　　2.耳毒性——注意！　　表现为眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，应避免与氨基苷类（以链霉素为代表）抗生素合用。　　3.其他　　可有恶心、呕吐，重者可出现胃肠出血。偶致皮疹、嗜酸细胞增多、白细胞及血小板减少等过敏反应和骨髓抑制等。　　（二）中效利尿药　　噻嗪类（氢氯噻嗪、氯噻嗪、苄氟噻嗪、环戊噻嗪）　　【药理作用】　　1.利尿作用 　　作用机制：　　1）抑制远曲小管近端Na+-cl-同向转运系统，抑制氯化钠和水的重吸收而利尿。尿中Na+、Cl-、K+的排泄增多。　　2）轻度抑制碳酸酐酶的作用，使H+-Na+交换减弱而利尿。　　3）减少尿酸排泄，促进Ca2+重吸收及促进Mg2+的排出。　　　　2.降压作用 用药早期通过利尿、血容量减少而降压；长期用药则通过排钠较多，血管对儿茶酚胺类的敏感性降低，血管扩张而产生降压作用。　　3.抗利尿作用——矛盾！　　明显减少尿崩症患者的尿量及口渴症状，可能因排钠使血浆渗透压降低而减轻口渴感。　　【临床应用】　　1.水肿 是轻、中度心源性水肿的首选药物，也是慢性心功能不全的主要治疗药物之一。　　2.高血压病 治疗高血压的基础降压药物之一。　　3.尿崩症 轻型尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。　　【不良反应】　　1.电解质紊乱　　长期应用可引起低血钾、低血钠、低血氯等，其中低血钾较常见，应及时补钾或合用留钾利尿药。　　2.高尿酸血症　　噻嗪类与尿酸竞争同一分泌机制，减少尿酸排出，引起高尿酸血症，痛风患者慎用。　　3.代谢变化 　　抑制胰岛素的分泌以及减少组织利用葡萄糖可导致高血糖，并增加血清胆固醇和低密度脂蛋白，因此糖尿病、高脂血症患者慎用。　　4.其他 偶致过敏性皮疹、皮炎（包括光敏性皮炎）、粒细胞及血小板减少等，严重的可见溶血性贫血、坏死性胰腺炎等。　　氨苯蝶啶（三氨蝶呤）——留钾利尿药　　作用于远曲小管远端和集合管，抑制Na+-K+交换使Na+的排出增加而利尿，同时伴有血钾升高，属于留钾利尿药。利尿作用弱，单用疗效较差，常与噻嗪类合用。在临床上常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿。　　　　 　　螺内酯