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第十二章 赔款计算及案卷制作 第一节 保险责任确定及费用审核 一、保险责任的确定 （－）责任审定的主要内容 1）是否属于保险责任的范围：审定发生的损失是否由保险条款所规定的自然灾害或意外事故所引起，如属于保险责任范围，应予赔付，否则应拒赔。 2）是否在保险有效期内。 3）是否属于第三者责任。 4）审定被保险人所提供的单证。 第一节 保险责任确定及费用审核 （二）责任审定时的注意事项 1）要依法履行保险合同的条款：保险合同对保险当事人具有约束力，对于个别典型案例，在机动车辆保险条款及条款解释中含混不清的，不能急于定论，要集体讨论，研究决定。 2）熟悉法规条款，实事求是地审核定性：保险责任确定工作的一个首要任务是理赔人员必须熟悉法规、条款及有关规定，这样才能准确定性。确定保险责任要根据法规、条款及有关规定，认真审定灾害事故的性质、发生原因、责任范围和各种证明文件的可靠性、有效性和权威性。 第一节 保险责任确定及费用审核 （三）审定中应注意掌握的问题 1）货车拖带挂车发生第三者责任的掌握。 2）抢救车辆不慎造成他人财物损毁，视为合理费用。 3）合理的施救损失，承担赔偿责任：被保险人未采取合理的施救及保护措施，致使事故损失扩大，其扩大部分不在赔偿范围之内。如： ?未对出险车辆派人现场看护，致使车上设备及零部件丢失。 ?对于不合理的施救损失不承担赔偿责任。 4）参加施救的车辆又出险。 5）第三者责任的认定。 6）车辆损失扩大部分不赔偿。 第一节 保险责任确定及费用审核 （四）临界于保险责任与责任免除之间的责任确定 1）出险后未能及时报案私自决定修理，然后报案要求赔偿，保险人不负赔偿责任。 2）由于机械故障造成保险车辆出险。 3）保险车辆出险后驾驶员逃离或离开事故现场，造成责任加重。 4）造成保险车辆损失的第三者下落不明，根据实际情况赔付。 5）公安交警在事故处理调解书中的损害赔偿超出规定的，超出标准的由被保险人自负。 6）保险车辆事故的修理费用接近或高出保险标的的实际价值。 7）事故裁决书对肇事双方责任未明确分摊比例的处理： 8）私了责任处理不赔。 第一节 保险责任确定及费用审核 （五）审定被保险人所提供的单证 1）索赔单证必须真实可靠。 2）索赔单证必须齐全有效。包括：保险单正本、出险通知书、机动车驾驶证复印件（正、副本）、机动车行驶证复印件、与事故有关的原始发票、收据、现场照片、事故经过。属单方事故的必须有保险公司理赔人员的现场查勘报告。属于双方责任事故，必须提供处理事故机关的“事故责任鉴定书”及“事故损害赔偿调解书”。 第一节 保险责任确定及费用审核 对于不同类型事故，还应提供如下单证： ?撞车事故。 ?致人伤残事故。 ?致人死亡事故。 ?失窃事故。 ?火灾事故。 ?车上责任事故。 第一节 保险责任确定及费用审核 二、损失费用的审核 （一）损失费用的核定原则及内容 1）对机动车辆估损单进行复核。 2）施救费审核。 施救措施是指保险车辆在遭受保险责任范围内的灾害或意外事故后，被保险人为了减少或避免保险车辆的损失，所采取的必要的、合理的抢救行为。施救费包括租用吊车、拖车、灭火器材等所支付的费用。 保护措施是指保险车辆遭受保险责任范围内的自然灾害或意外事故后，被保险人为防止保险车辆损失扩大或加重而采取的行为。保护费包括雇、请他人看守的费用等。 第一节 保险责任确定及费用审核 合理的费用是指为采取施救、保护行为而支出的直接的、必要的、符合国家有关政策规定的或找不到规定但符合情理的费用。 其原则是：尽可能减少保险车辆及其他财产的损失为准，按照实际情况，从“必要”和“合理”两方面来考虑。 应注意以下几个方面： 第一节 保险责任确定及费用审核 ?保险车辆遭受火灾时，被保险人或他人使用不属于被保险人所有的消防设备进行灭火，所消耗的灭火剂和灭火器材，属于合理的施救费，保险人负责赔偿。 ?保险车辆出险后，失去正常行驶能力，雇用吊车、拖车或者其他车辆进行拖移、运送的行为属于必要的施救行为。由此产生的费用，保险人负责赔偿。 ?保险车辆出险后，被保险人派出的人员，奔赴肇事现场，参加处理事故所支出的费用，保险人均不负责赔偿。 ?保险人只对保险车辆的直接救护费用负责赔偿。 ?发生保险责任范围内的进口车或特种车出险，当地没有修复能力，经保险人同意去外地修理车辆的移送费用，可视为合理的施救费用。这种费用仅仅指吊车费用、运车或拖车费。 ?保险车辆受损后不能行驶，雇人看守的费用，可赔偿。 第一节 保险责任确定及费用审核 3）第三者人身伤亡的损害赔偿费用的审核 （1）医疗费。按照医院对当事人的交通事故创伤治疗所必须的费用计算。一般规定交通事故受害者必须在县级以上医院治疗。 医疗费审核应注意以下几个方面： ?伤者治疗痊愈出院的，不再给付今后