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安全获益——ACS患者的他汀处理 北京大学第三医院 张福春 ACS概念 ACS和慢性动脉粥样硬化再发心血管事件的危险 ACS后早期死亡危险最大 急性冠脉综合征动脉粥样硬化疾病的“冰山一角” ACS就像一场火灾 你的工具 水盆 水管 灭火器 救火车 飞机 隔离带 A——阿斯匹林 B——B受体阻滞剂 C——降脂治疗 抗凝 溶栓 PCI 急性冠脉综合征的病理生理学和药理作用机制 早期开始他汀治疗益处的临床依据 ACS后应用他汀类的证据绝大多数是普伐他汀的 L-CAD:普伐他汀减少狭窄 MIRACL: 研究设计 PROVE-IT普伐他汀或阿托伐他汀疗效评估与抗炎治疗 主要目的: 本研究为了证明：对于急性冠脉综合征新近入院的病人,予普伐他汀标准剂量40mg将LDL-C降至100mg/dL或阿托伐他汀高剂量80mg将LDL-C降至70mg/dL，在降低主要心血管事件方面是否具有临床等效性。 PROVE-IT 研究设计 一级复合终点结果 美百乐镇40mg/d在“硬”终点：总死亡率、心梗、中风发生率与阿托伐他汀80mg无统计学差异 亚组分析*：LDL〈125 mg/dL的ACS患者，美百乐镇40mg与阿托伐他汀80mg降低事件发生率无差异 大多数病人以美百乐镇40mg方案治疗达到了与阿托伐他汀80mg方案治疗同样的疗效 肝脏和肌肉反应 PROVE-IT：总结 ACS后血脂水平并不高 中国急性冠脉综合症患者样本调研 样本来源 本次调研共收集病例1,003份，分别来自北京、上海、广州、杭州、沈阳、武汉等6个城市中各大三级医院 医院列表： 对强化降脂的理解 强化降脂≠大剂量降脂 强化是针对某些特定患者选择更为严格的靶标： 对于极高危患者（ACS或CHD合并糖尿病） LDL-C目标 80mg/dL 对于高危患者（CHD及等危症） LDL-C目标100mg/dL， 药物治疗选择时需充分考虑患者LDL-C基线水平，选择合适的他汀剂量或他汀与其他治疗手段的结合。 中国高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值 他汀剂量与降LDL-C的幅度 不同LDL-C基线水平达标所需降脂幅度 慢性动脉粥样硬化和ACS的血管损伤特征 冠心病他汀治疗应用 急性冠脉综合征 改善内皮功能 减少血小板性血栓沉积 使高凝状态正常化 使纤溶活性正常 减轻斑块炎症 降低间质中金属蛋白酶活性 减少斑块致血栓因子产生 防止组织因子释放 慢性动脉粥样硬化 减小斑块脂质 减轻斑块炎症 增加斑块纤维化 平滑肌细胞增殖 普伐他汀对心血管的潜在益处 RECIFE 研究:普伐他汀迅速改善ACS后内皮功能 ACS 后他汀药物应用 大部分的降脂目标只需要一个标准剂量的他汀即可达到 血脂水平轻中度升高的患者(130mg/dL),标准剂量的他汀即可达到强化降脂的目的 对于血脂基线水平较低的ACS患者，PROVE IT-TIMI 22 证实大剂量的他汀治疗并未显示更好的临床效果，是否有必要使用大剂量需慎之思考 对于单一他汀治疗所不能达到的靶标，建议合并其他治疗 “降脂药物治疗需要个体化，治疗期间必须监测安全性。依据患者的心血管病状况和血脂水平选择药物和起始剂量” 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413. 初级保健中患者最关心的问题 联合用药产生药物间相互作用的机率 通过P450代谢的药物合用会发生不利的药物相互作用 各种他汀与其它药物发生相互作用比例 A to Z研究中不良事件发生率 不良事件例数/总人数（％） TNT（阿托伐他汀）研究的安全性问题 临床研究中肌肉系统副反应发生率 美百乐镇40mg长期用药安全性好 总结 美百乐镇40mg强效降脂，有确切的降脂以外的作用 充分的循证医学证据证明美百乐镇40mg使 ACS患者安全获益，可以作为LDL-C125mg/dl ACS患者的首选他汀 美百乐镇不经过肝脏细胞色素P450酶系统代谢，与其它治疗手段之间无相互干预 美百乐镇具有最佳的肝脏和肌肉系统的安全性，可以长期应用 我们的目标：CARE 患者 Mortality in acute coronary syndrome (ACS) and in chronic atherosclerosis are graphically represented here. These data show that most fatalities occur within the first 30 days following either an acute MI (AMI) or unstable angina (UA). However by 90 days, dea