讲座：抗菌药的合理应用与感染防治.ppt

中国医科大学附属盛京医院 中国医科大学附属盛京医院第二呼吸内科 Life goes on 谢谢 THANK YOU FOR YOUR ATTENTION PATIENCE * * 有惊人的繁殖速度，例如病原性细菌，当外界环境条件最适于它们生长繁殖时，每半小时左右可以繁殖一代 * 抗微生物药物，也即抗感染药物，即杀灭或者抑制微生物生长或繁殖的药物，包括抗菌药物、抗病毒药物、抗滴虫原虫药物、抗支原体衣原体立克次体药物、等，但不包括抗寄生虫药物。 抗感染药（即能对抗感染的药）包括抗菌药、抗病毒药和抗真菌药。 抗菌药物有包括抗细菌药物、抗真菌药物。抗菌药物分为：抗生素、合成或半合成药物。抗生素（Antibiotic）系指由细菌、真菌或其他微生物在生长过程中产生具有杀灭和抑制病原体的微生物产物，或使用化学方法半合成的衍生物和全合成的仿制品。其具有效价和使用期限，对自然环境依据各药的理化性质有特殊的限定。抗生素是抗微生物药物里最主要的一大类药物，包括青霉素类、头饱菌素类，氨基糖苷类，大环内酯类、四环素类、氯霉素类、多肽类、林可霉素类等。合成抗菌药物包括：氟喹酮类、磷霉素类、磺胺类等。 * 该类抗生素作用机制:1,抑制转肽酶活性；2，增加细菌细胞壁自溶酶活性 * 1929 Alexander Fleming pc, 1942年战伤，1950‘s 大量用于临床。 * 青霉素钠对G-几乎没有作用，对G+球菌效果最佳。对G+杆菌也有效果。 广谱青霉素抗菌谱与天然类几乎一致，其优点集中体现在对G-菌的抗菌作用上。 青霉素类的另外两个大类是： 4.抗铜绿假单胞菌青霉素，如哌拉西林； 5.抗革兰阴性杆菌青霉素，如美西林，替莫西林。 * 该类药物的抗菌机制为：特异性的结合到核糖体30S亚基上。 这类药物大都有以下不良反应：耳毒性，肾毒性，神经肌肉麻痹，变态反应。 * 该类抗生素的抗菌机制为：可逆性的作用于细菌核糖体50S亚基上。 * 该类药物主要机制为：抑制细菌DNA拓扑结构异构酶。 常见不良反应有：胃肠道反应；中枢系统反应；变态反应；心脏毒性；肝肾损害；肌肉损害（肌腱断裂） 呼吸喹诺酮类：环丙沙星，左氧氟沙星。（指在呼吸道能到达很好的有效浓度） * 该类药物作用机制：与PABA结构相似，竞争二氢蝶酸合酶，阻止FH2合成，抑制细菌生长。属于光谱抑菌类。 甲氧苄啶（TMP）不属于磺胺类，但其结构与SMZ相似。是强大的二氢叶酸还原酶抑制剂。 * 从第一代到第四代，对β-内酰胺酶的稳定性逐渐加强；肾毒性逐渐减弱。 * 第一代：仅对G-有效 第二代：扩展到大部分G+，对铜绿假单胞菌也有效，但血药浓度低，仅限于肠道，尿路感染。 第三代：扩展到大部分G+球菌，甚至支原体，衣原体，军团菌，分支杆菌也有效。（氟喹诺酮类） 第四代：对抗厌氧菌活性也增强。常用于混合感染。（新氟喹诺酮类） * PAE：抗生素后效应 * 碳青霉烯类药物血浆半衰期并不长(1～2小时)，但对革兰氏阴性杆菌pae却很长。 β内酰胺类药物多数对革兰氏阳性球菌有一定的pae。β内酰胺类药物的某些品种因作用于革兰氏阴性杆菌使pae较小甚至呈负值 。国外对氨基糖苷类药物的传统给药方案进行了大胆的改进，以往常将日剂量分两次或3次给药，现主张日剂量单次给药。氨基糖苷类药物和β内酰胺类药物联合应用的抗菌活性和pae均呈协同效应，故两类药物联合应用时可考虑适当减少氨基糖苷类药物的日剂量，并单次给药，这样既可发挥两类药物的协同抗菌活性，又可避免氨基糖苷类药物日剂量单次给药使某些个体差异较大的患者因峰浓度过高而产生毒性反应。 * 5月12日右肺上斑片影，5月14日肺部阴影迅速扩大，从单侧到双侧。 ? * ESBL 超广谱β内酰胺酶 * 超广谱β-内酰胺酶是由质粒介导的2be类β-内酰胺酶，它的耐药性传播较快，除了能水解青霉素类和一代、二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环β-内酰胺类抗生素氨曲南，能够被β-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制。90年代起产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一。 * 近年来不断报道有质粒介导的与其同源的头孢菌素酶，总称为AmpC族酶。其类型可分为诱导型、结构型、质粒型，所谓质粒型据报道在90年代后发现：它们通过不同的基因转移方式，转至大肠杆菌，肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌等的质粒上，编码产生AmpC酶，形成质粒介导的AmpC酶。 AmpC：羟氨苄青霉素 * 对于高产AmpC酶，只有马斯平和碳青酶烯类敏感，三代头孢、头霉素，酶抑制剂均耐药，对于质粒介导的AmpC酶，同样只有马斯平和碳青霉烯类敏感，三代头孢、头霉素和酶抑制剂耐药。 对于ESBL，三代头孢耐药，马斯平大部分敏感，头霉素、酶抑制剂、碳青霉