池州市特种设备作业人员体检表指南.docVIP

池州市特种设备作业人员体检表 姓名 性别 出生日期 身份证号 联系电话 作业 种类 作业项目及代号 工作 单位 既 往 病 史 高血压□ 心脏病□ 癫痫病□ 精神病□ 突发性晕厥□ 近一年内是否患有不适合本种工作疾病□ 上述病史情况，请在选项框内选择有，划“√”； 选择无，划“X” 本人签名 身高 心律 血压 视力 左眼 裸视 听力 左耳 矫正 右耳 右眼 裸视 辨色力 单色识别 矫正 彩色图案 四肢 躯干 心肺 透视 心电图 体检 结论 负责医师签字： 体检医院（盖章） 年 月 日