渭南市临渭区2016年度基本公共卫生服务.docVIP

渭南市临渭区2016年基本公共卫生服务 慢性病管理项目实施方案 一、项目目标 完成基本公共卫生服务项目工作任务，建立和完善区、镇、村三级慢性病防治网络，通过开展高血压、糖尿病等慢性病患者的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢性病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而降低高血压、糖尿病等慢性病所造成的经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。 1、到2016年底前，高血压、糖尿病患者管理率达到≥35%； 高血压规范管理率≥65%、糖尿病患者规范管理率≥65%；管理高血压患者血压达标率60%以上、糖尿病患者空腹血糖达标率60%以上。 2、2017年以后，高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病发病危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。 二、 组织领导 （一）成立临渭区基本公共卫生服务慢性病项目管理工作领导小组，对整体工作进行组织和协调，负责项目实施方案的制定。 组 长：闫殿杰 区卫计局局长 副组长：闫拉锁 区卫计局副局长 王占岭 区爱卫办主任 张庆民 区卫计局副局长 魏育学 区卫计局工会主席 冯晓峰 区卫计局党工委委员 赵新兴 区卫计局纪检书记 成 员：罗振强 区疾病预防控制中心主任 步延芳 区卫计局疾控股股长 周 展 区疾病预防控制中心纪检组长 王晓芳 区卫计局疾控股干部 领导小组下设办公室，负责项目的具体实施，组织培训、督导、考核和宣传等。 （二）成立临渭区基本公共卫生服务慢性病管理项目工作技术指导组，负责项目实施过程中提供技术支持、参与培训和辅导工作。 组 长：王占岭 区爱卫办主任 副组长：罗振强 区疾控中心主任 成 员：步延芳 区卫计局疾控股股长 张西峰 区卫计局医政医管医教股股长 赵连斌 区卫计局基层办主任 周 展 区疾病预防控制中心纪检组长 何师民 市一院副院长 吴农田 市二院副院长 王晓芳 区卫计局疾控股干部 赵 艳 区疾病预防控制中心慢病科科长 三、工作内容和方法 （一）服务范围 全区各镇、街道办。 （二）服务内容 1、高血压患者管理 根据《高血压患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上高血压患者进行规范管理。 （1）高血压患者发现 建立门诊“首诊测血压”制度，开展35岁及以上居民每年首诊测血压，并将血压值异常患者登记到“35岁以上成人首诊血压测量登记本（见附表5）”和居民健康档案中；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压；通过宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系，进行后续的血压测量。通过医疗机构反馈方式，各村及各站对患者进行后期血压测量工作。具体实施方法见下发文件《关于进一步加强医疗机构35岁首诊测血压工作通知》。 对在筛查和检查及随访中发现的高血压患者进行登记管理，对高血压高危人群半年随访一次并建档进行健康指导。 （2）对确诊的高血压患者，基层医疗卫生机构应登记造册（见附件6），建立高血压患者管理档案，并于每年提供至少四次面对面随访，随访内容包括病情询问、血压测量，健康状况评估，用药、饮食、运动、心理健康指导等。 （3）高血压患者每年至少进行一次健康检查，内容包括血压、体重，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，血常规（三分类）、尿常规、心电图、Ｂ超、认知功能和情感状态的初筛检查（表格参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表）；高血压高危人群每半年至少测量 1 次血压。 （4）档案管理，各服务单位要及时更新高血压患者管理档案中高血压年度检查、治疗随访信息。（个人基本信息表、健康体检表、高血压患者随访服务记录表等） 2、II型糖尿病患者管理 根据《II型糖尿病患者管理服务规范》，对辖区内18岁及以上II型糖尿病患者进行规范管理。 （1）II型糖尿病患者发现 健康体检及高危人群筛查检测血糖；高危人群每年至少测量一次血糖；通过宣传教育让患者主动与基层医疗卫生机构联系；人群居民健康档案建立过程中询问。 对在筛查和检查及随访中发现的确诊的II型糖尿病患者进行登记管理，对糖尿病高危人群进行随访并建档进行健康指导。 （2）对确诊的II型糖尿病患者进行登记管理（见附表6），基层医疗卫生机构每年提供至少四次面对面随访，内容包括病情询问、空腹血糖和血压测量、健康评估、用药、饮食、运动、心理健康指导等。 （3）II型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，内容包括：血压、体重、空腹血糖测量，一般体格检查、足背动脉搏动和视力、听力、活动能力的一般检查，血常规（三分类）、尿常规、眼底检查