病例模板和参考示例.docVIP

附件 病例模板： 可根据病例实际情况增减项目和图片 病例来源（参考文献或医院科室） 基本信息 性别 年龄 心率 呼吸 血压 体温 家族史 主诉 体格检查 部位1 方法1 结果1 部位2 方法2 结果2 部位3 方法3 结果3 …… …… 实验室和辅助检查 检查项目1 结果1 图片1 检查项目2 结果2 图片2 …… 诊断和治疗 主要诊断 鉴别诊断 治疗原则 治疗方案 治疗结果 点评和讨论 2. 参考示例 病例来源 天津医科大学学报 2015（4）：290 基本信息 性别 男 年龄 70 心率 90 呼吸 21 血压 110/60 体温 37 家族史 主诉 大夫，我刚才突然就感觉心口疼，现在感觉肩膀也跟着疼了，气也跟着喘不上来，你看我出了一身冷汗，大概有2个小时了，现在感觉更厉害了。我平时身体还可以，没有高血压和糖尿病什么的。 体格检查 部位1 心脏 方法1 听诊 结果1 正常 部位2 心脏 方法2 叩诊 结果2 正常 部位3 肺部 方法3 听诊 结果3 中湿啰音 部位4 面部 方法4 视诊 结果4 急性面容，口唇稍紫绀 实验室和辅助检查 检查项目1 心电图 结果1 窦性心动过速（HR=115 bpm），AVR导联ST段抬高 0.4 mV，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVF 及V3-6导联ST段压低0.2～0.4 mV（附图） 图片1 检查项目2 心梗三项 结果2 肌红蛋白 354 ng/mL；肌钙蛋白 0.05 ng/mL 图片2 检查项目3 心脏超声 结果3 左房36 mm，左室 56 mm；右房 35 mm，右室 14 mm；左室射血分数 55%-60%， 肺动脉收缩压40-45 mmHg，左室腔略大，各瓣膜活动正常，左心功能正常，主动脉内径正常 图片3 检查项目4 冠脉造影 结果4 正常 图片4 检查项目5 SpO2 结果5 95% 图片5 检查项目6 血气分析 结果6 pH 7.318；PaCO2 26.1 mmHg；PaO2 62.3 mmHg 图片6 检查项目7 D-二聚体 结果7 1690 ng/mL 图片7 检查项目8 肺动脉造影 结果8 肺动脉血栓影 图片8 诊断和治疗 主要诊断 急性肺栓塞 鉴别诊断 急性冠脉综合征 治疗原则 抗休克；改善呼吸；抗凝；溶栓治疗；手术治疗 治疗方案 治疗结果 点评和讨论 肺栓塞是指血栓进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态，是临床常见急症，误诊率高。分析误诊原因有以下几个方面：(1)临床表现无特异性：由于肺组织有双重血液供应，有强大的代偿能力，在心肺功能原本正常的情况下，肺血管床横断面积在机械堵塞50％以上才开始出现症状，在机械堵塞70％以上者会出现严重的肺动脉高压和休克。因此，肺栓塞的临床表现多种多样，错综复杂，且缺乏特异性，无明显规律。主要临床表现有呼吸困难、胸痛、胸闷、晕厥、咯血．以及烦躁不安、惊恐等症。轻者可无明显症状，往往导致对病人的误诊，重者病情凶险，可表现为晕厥或猝死．导致对病人的漏诊。(2)常规检查无特异性也是造成误诊的重要原因，心电图改变通常为非特异性，如窦速、新出现的右束支传导滞、肺性P波、右室肥厚等结合临床可助于筛选诊断，80％以上肺栓塞患者缺少典型的S I QⅢTⅢ心电图表现，据文献报道91％～97％的急性大块肺栓塞患者有心电图改变。但无特异性，多为非特异性ST．T改变，多在发病后数小时出现．常于数周内消失。该患住院过程中监测心电图见胸前导联T波Vl一3逐渐出现倒置、V4—5负正双向，出院1个月后复查心电图ST—T改变恢复正常。符合肺栓塞心电图的变化特点。胸片仅能疑诊本病。典型表现为“尖端指向肺门的楔形阴影”者少见，而相对多见的“圆形或斑片状阴影”又常易被误诊为急性肺炎，致使长时间得不到确诊，延误了抢救时机。(3)肺栓塞发病率随年龄增大而增高．不少患者尤其是老年患者常合并有心脑血管或其他病情较重的基础疾病。容易误诊为基础疾病的发作。有报道肺栓塞误诊为冠心病的误诊率达52％，与国内报道相似。本患即为一老年患者，有高血压和冠心病病史，有不典型胸闷、胸痛和气短表现，心电图有非特异性ST．T改变和心律失常表现，故被误诊为冠心病。(4)临床医师对肺栓塞的认识不足，错误认为肺栓塞是一种极为少见的疾病，对其丧失警惕性，除呼吸科、心内科医师对肺栓塞有一定了解外，其它科室医师尤其低年资医师对肺栓塞认识不足。特别是在基层医院中对肺栓塞的再学习尚很欠缺。在诊治过程中过分依赖于教科书上的所谓典型表现，同时基层医院条件