CRRT抗凝 - 梅长林.pptVIP

主要内容 概述 CRRT抗凝方法 抗凝剂 非抗凝剂 抗凝目标 总体目标 滤器和管路充分抗凝 全身抗凝及其不良反应最小化 管路寿命：18~30h，以获得 最佳清除效能 最低治疗费用 凝血过程 影响管路凝血的主要因素 患者因素 血小板数量和功能 组织因子途径凝血激活 自体抗凝剂含量减少 AT、肝素辅因子II、APC、组织因子途径抑制剂 纤溶抑制剂 血制品输注 血管通路 位置不良或扭曲 血管充盈 患者体位 胸腔负压 导管物理性质 体外循环管路 滤器性质（材料、物理性质、面积、孔径、肝素包被） 管路（材料、包被） 动静脉壶血液-空气接触 血流不畅、中断 治疗参数 血流量 滤过分数 置换模式 护理因素 报警处理时间 CRRT抗凝现状 BEST肾脏研究 (Beginning and Ending Supportive Therapy for the Kidney) 肝素最常用：42.9% 无抗凝剂：33.1%(原因:血小板减少) 其他：枸橼酸钠、萘莫司他、LMWH 枸橼酸钠 延长滤器寿命和减少出血优于肝素 但世界范围内使用不多 抗凝相关出血并发症 发生率仅3.3%, 表明CRRT安全性好 其重要原因之一是1/3患者无抗凝剂 提示：无抗凝剂适于高危出血，特别是血小板减少患者 主要内容 概述 CRRT抗凝方法 抗凝措施 非抗凝措施 补充抗凝血酶 2008年，法国一项多中心前瞻随机干预研究 脓毒血症CVVH，肝素抗凝 AT补充 方案1：首剂=BW×(100-初始AT活性%)/1.5，继之持续输注(40 UI/kg/d) ，调整速度维持AT活性80%~100% 方案2：间歇输注，AT一次剂量=BW×(100-AT活性%)/1.5, 重复给药时机：新发滤器早期凝血伴AT70% 补充抗凝血酶 维持AT60%可显著增加滤器寿命：15.2 h→33.2 h (p0.05) 持续输注较间歇输注更好地维持AT60%，滤器寿命更长（间歇:27.8 h，持续:48.5 h） 无论是否补充AT平均 ACT维持不变：51.3 s/34 s (不补充AT) vs. 51.5 s/34 s (补充AT) 肝素剂量与之相当： 548.7 U/h(不补充AT) vs.614.3 U/h (补充AT) (p0.05) 凝血调节中的蛋白C (PC)途径 血浆中一种丝氨酸蛋白酶 血栓与内皮细胞表面血栓调节素形成酶复合物，激活PC形成活化蛋白C(APC) 通过降解Va和VIIIa抑制凝血酶形成，阻断血栓形成 减少组织因子合成及表达, 增强纤溶 重组人APC(rhAPC) 在效能、安全性和半衰期等方面与血浆APC无差异，已获FDA、欧盟等批准上市 可用于严重脓毒血症CRRT抗凝 CRRT使用可能不需其他抗凝剂 全身抗凝最小化 干扰血浆凝血 肝素 低分子肝素 HIT 凝血酶（IIa）抑制剂 第一代：水蛭素 第二代：阿加曲班 第三代：硫酸皮肤素 Xa抑制剂 类肝素：达那肝素 戊糖：磺达肝癸钠 蛋白酶抑制剂（IIa+Xa抑制） 萘莫司他 干扰血小板激活 前列腺素 替罗非班 肝素抗凝效能 管路寿命与APTT相关而非肝素剂量 APTT↑10s凝血明显减少，但颅内或腹膜后等致命性出血风险↑50% 出血并发症：最高达47% 应维持APTT55s，保守的单位控制在35~45s 全身抗凝最小化 干扰血浆凝血 肝素 低分子肝素 HIT 凝血酶（IIa）抑制剂 第一代：水蛭素 第二代：阿加曲班 第三代：硫酸皮肤素 Xa抑制剂 类肝素：达那肝素 戊糖：磺达肝癸钠 蛋白酶抑制剂（IIa+Xa抑制） 萘莫司他 干扰血小板激活 前列腺素 替罗非班 全身抗凝最小化 干扰血浆凝血 肝素 低分子肝素 HIT 凝血酶（IIa）抑制剂 第一代：水蛭素 第二代：阿加曲班 第三代：硫酸皮肤素 Xa抑制剂 类肝素：达那肝素 戊糖：磺达肝癸钠 蛋白酶抑制剂（IIa+Xa抑制） 萘莫司他 干扰血小板激活 前列腺素 替罗非班 HIT处理 病例：1例行CRRT发生HIT患者，经肝素、低分子肝素、达那肝素抗凝后外周血血小板计数变化 全身抗凝最小化 干扰血浆凝血 肝素 低分子肝素 HIT 凝血酶（IIa）抑制剂 第一代：水蛭素 第二代：阿加曲班 第三代：硫酸皮肤素 Xa抑制剂 类肝素：达那肝素 戊糖：磺达肝癸钠 蛋白酶抑制剂（IIa+Xa抑制） 萘莫司他 干扰血小板激活 前列腺素 替罗非班 阿加曲班 性质 凝血酶直接抑制剂 可与血凝块及可溶的凝血酶发生迅速而可逆的结合 应用 HIT 先天性或获得性抗凝血酶缺陷引起的肝素抵抗 在CRRT中的应用：数据很少 出血风险小 半寿期35~51 min 70%肝脏代谢，肝衰竭时可发生蓄积 高通量膜清除不显著，不需剂量调整 剂量 首剂2 μg/(kg·min) 肝功能受损时减至0.5