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美国人格障碍共病问题研究介评摘要 在美国，自从DSM体系建立起来，人格障碍就一直受到研究者及临床人员的关注。随着DSM-III将人格障碍归于独立的一轴，发展起全新的诊断思路，人格障碍的共病问题就尤其受到了重视。该文首先介绍了共病问题的状况及主要的几种解释模型，然后就该领域出现的应对方式及研究方案作了系统总结，最后还就如何认识共病问题等提出了思考 关键词 共病诊断，维度模型，类别化策略 分类号 R395 1 人格障碍的共病问题 在美国精神疾病诊断与统计手册第一版（DSM-I，1952）即出现了人格障碍分类，但直到DSM-III将其列为轴二，它才成为研究者广泛关注的对象，研究数量逐年增加，其中人格障碍的共病研究一直是关注的焦点 在精神病理领域，共病诊断问题是很普遍的现象，可以说，自从有了精神障碍诊断，该问题就困扰着临床从业人员及研究者。因为DSM-III之前并不鼓励进行精神障碍的多重诊断，所以由Ward、Beck等（1962）进行的研究就可以让我们认识到当时的人格障碍共病问题。他们研究发现，临床医师之间诊断不一致的最大根源在于临床中对“神经症状学症状与性格病理学现象，何者是更基本诊断”问题的抉择 [1]。#61472; 后来DSM-III将人格障碍归于轴二，正式鼓励临床人员进行多重诊断，这时的人格障碍共病问题就变得尤其突出。Charney等（1981）对因重抑郁发作而住院的130名患者进行人格障碍诊断，发现共病人格障碍在14%~61%之间；Pfohl等（1984）对重抑郁住院患者调查发现与边缘型共病率为23%，戏剧型18%、依赖型17%、回避型15%[2] 随着DSM进一步发展，人格障碍的分类与诊断标准更加明确化、系统化。然而诊断体系的发展，似乎并没有带来临床中的一些实质性改善，共病问题依然严峻。Livesley（1998）的研究表明，假如个体满足某种人格障碍诊断，那么就有80%的可能满足另一种人格障碍诊断[3]。Stuart等（1998）使用DSM-III-R结构访谈问卷评定1116名精神科患者发现，有56.2%满足至少一种人格障碍诊断，其中人均2.7种人格障碍[4]。目前研究较多的是人格障碍与进食障碍、焦虑障碍的共病情况。Diaz-Marsa等（XX年跟踪研究，控制其他相关变量后，回避型人格障碍不仅较好地预示了社交恐怖症，而且也显示了与其他焦虑障碍的密切关系[6]。另外，其他严重精神障碍，如精神分裂症、心境障碍等也有很多研究证明高共病率的存在 2 共病成因的理论模型 目前，已经有不少研究提出了一些模型或假设解释广泛共病问题背后可能的时间顺序和因果关系。关于两轴之间的共病问题，下列四个模型的解释得到了普遍认可。[7,8] 易感性模型（vulnerability model）认为，一种障碍的显现增加了患另一种障碍的概率。具体说，就是一种特定不适应的人格特征，如边缘型人格特征，使个体易于出现某些轴一障碍；这个病理过程可能是这类人格特征激发了特定的反应，最终促成了相关障碍的发展 而并发症模型（complication/scar model）与上解释相反，认为个体患有的一种轴一障碍对其人格状况产生特定的影响。例如慢性的、反复发作的重抑郁障碍，可能会引起人格特征的改变，比如形成高水平的神经质及消极的情感特征 恶化模型（pathoplasty/exacerbation model）假定共病的轴一、轴二障碍可能因各自独立的病源因素而出现，但人格因素可能影响了轴一障碍的过程及表现。这种影响可能是一种增效过程（人格障碍影响了轴一障碍的发展及预后），也可能只是改变了疾病的效应及表现 最后谱系模型（spectrum model）认为共病的轴一、轴二障碍是从共同的病理基础发展而来。因此，共病障碍是存在于一个从亚临床特征到严重病理症状连续分布的谱系中。例如，C类群人格障碍可能是有共同病理基础的焦虑障碍之严重程度不同的表现，而A类群人格障碍可能存在于精神分裂谱系中[9]。Siever和Davis（1991）提出了一个谱系模型――心理生理模型，覆盖轴一、轴二领域[10]。该模型有四个维度：认知/知觉组织、冲动性/攻击性、情感稳定性和焦虑/抑制维度。认为个体在这些维度上表现极端且离散就展示为一种轴一障碍；而表现较温和的情况，如果固化为个体的特征性模式，就是人格障碍 尽管很多研究证实了这四个模型，但对于哪种模型代表最佳的解释，无论是实证的研究还是理论的思考都很不一致。Millon与Davis（1996）谈到这个问题时说，“在一定程度上，所有模型都适用也并不是不可能”。[8]关于轴二内部的共病解释，几乎所有该领域的研究者，都支持用维度模型来认识这个问题，即各种人格障碍都是同一人格病理学基础的