全国大钢安全协作会2006年死亡事故案例.doc

全国大钢安全协作会2006年死亡事故案例 未签安全协议开孔板作业 珠光砂涌出掩埋七名民工 事故经过: 由于水钢氧气厂３＃制氧机组空分塔内Ｖ７０１、Ｖ７０３、Ｖ７０６、Ｖ７０８、Ｖ１、Ｖ７、Ｖ８阀门存在泄漏和严重跑冷现象，造成空分工况调节困难，影响生产稳定，更换塔内这些阀门必须将空分塔内珠光砂全部扒出。故在此次检修中安排空分塔扒、装珠光砂检修项目。2006年1月5日氧气厂计划当晚21时进行扒珠光砂作业,因空分塔内容器温度达不到工艺要求（此时，空分塔顶温度为－１７３．１℃未达到－３０℃左右的温度）,因此，厂部决定将扒砂时间推迟到6日上午进行。 2006年1月5日，下午17：30左右，氧气厂机动科黄((通知包工头陆((将扒砂民工在１月6日早8点带到厂大门口集中。黄((早上8点进入氧气厂时未见施工民工在厂门口，待8：20黄((再次来到厂门口，此时民工已陆续到达厂门口，黄((电话通知厂生产安全科李((到场进行安全教育。李((回答说：没有签安全协议，不能进厂，我不能先教育。黄((找毕((汇报，毕((叫黄((向厂领导汇报，黄((到调度室向厂领导汇报，陈副厂长说：安全协议未办，绝不能干活，我们协调办理安全协议的事情。严副厂长叫黄((和他到生产科处理安全协议的问题，在此期间，氧气厂保卫科邓((已进行消防教育后去开科务会。在此过程中扒砂民工已进入现场，141名民工如何进入厂区作业，有待落实。 制氧车间３＃机长林((早８点左右安排罗((、张((、赵((到３＃制氧机空分塔顶拆卸塔顶人孔板螺栓，将人孔板拉出缝隙，安排蒋((、蔡(、杨(拆卸塔底四个人孔板部分螺栓，为扒珠光砂作业做准备。塔底每个人孔板共有２８个螺栓，其中１＃、３＃、４＃人孔上、下对角各留一颗螺栓未动，２＃人孔有上、下对角留三颗螺栓未动。 ９点２７分，厂调度杨((向3#制氧机机长林((下达停止空压机运行、停止塔内加热的指令。９点３２分，空压机停止运行，３＃机机长林((安排上述操作人员按停止加热程序进行塔上关闭吹出阀、加热阀作业。在９点３５分左右主控室在场人员刘((、林((看见门窗外有大量珠光砂粉尘飞扬，待视线清晰后，刘((到现场观看，发现东西侧有大量珠光砂堆积。 ３＃机长林((准备向３＃制氧空分塔内容器进行充氮保压，在作准备工作时发现东侧珠光砂快速流出，有人被埋，立即到主控室电话通知厂调度杨((，时间为９：５１分（发生事故时间），同时组织当班人员进行抢救。 3#制氧机空分塔高48510mm，容积2000m3，珠光砂量约2000m3，涌出量为1300m3~1350m3，大量的涌出的珠光砂将现场部分作业的民工淹埋，导致10人被淹埋，当场在1#、2#人孔侧救出3人，7人被淹埋的民工救出时已窒息死亡，２１人被珠光砂沫侵害眼部、呼吸道送往水钢医院住院治疗。 事故原因初步判断： １、空分塔下人孔板被取下，由于珠光砂流动性强，导致珠光砂瞬时大量涌出，将在场等待装砂作业民工淹埋是造成本次事故的直接原因。 ２、氧气厂扒珠光砂作业，在机动处未下达批准外委施工手续，也未到安全环保处办理安全协议审批手续，擅自开工是本次事故的主要原因。 ３、氧气厂安全技术规程没有明确规定排砂人孔的开度大小，安全技术规程不健全。凭经验开人孔板是本次事故的原因之一。 说明：以往打开排砂人孔板均由制氧车间操作工具体操作，在生产科、机动科、厂领导及施工方均在场进行确认的情况下方可进行开孔板作业。开孔板作业的方法一般是先卸掉下部螺栓并松开上部螺栓，缓慢将人孔盖板底部移开，视珠光砂的流出量的大小决定移开人孔板下部的开度。此次未按上述方法开人孔板，何人将人孔板取下，有待调查。 二、浇注管上观察浇注 站位不当失足坠落 事故经过： 2006年1月13日18点，酒泉钢铁（集团）有限责任公司机制公司轧辊分厂质检员王××（女，38岁）接到造型班班长赵××反映浇注轧辊工作层的铁水包接铁水后返渣比较严重，对轧辊质量有影响的电话通知后，随即到轧辊浇注现场进行确认。此时，造型班浇注工薛××、王×、付××、安××正在对铁水包进行扒渣作业，王××就站到了浇注小车的东面，观察铁水包内是否有渣子。扒渣完毕后（扒渣过程大约2分钟），预实施浇注作业的薛××向铁水包附近的人喊了一句：“都躲到一边去，要浇注了。”安××站到了薛××的西北方向2米远处，付××站到了薛××南侧的安全通道上，王×站到了浇注小车东北方向2米远处。此时，王×回头发现王××站在浇注坑南侧边上临时放置的浇注管上（浇注坑边沿东西方向并排摆放8件浇注管，王××站在自西向东方向的第一个浇注管上，该浇注管内空直径为280mm，高1.4米，上下端为450×450mm的方形法兰，浇注管上法兰离浇注坑安全防护墙体上沿高度为775mm）观察浇注作业。18点15分，铁水浇注完毕（浇注过程为30秒），薛××与安××、王×将浇