国军人员101年度体检报告表.DOC

軍訓教官 年度體檢報告表 編號： 檢查醫院： 檢查日期： 年 月 日 2吋脫帽 相片 學校名稱 姓 名 身分證號 出生日期 階 級 性 別 行動電話 通訊地址 個人疾病史 □無 □高血壓 □高血脂症 □Ｂ(C)型肝炎 □腎臟疾病 □心血管疾病 □癲癇□口腔疾病□肺部疾病 □消化系統疾病 □心律不整 □免疫系統疾病 □糖尿病□癌症 （請述明）□其他： 長 期 服 藥 □無 □有 用藥原因： 三等親內 家族病史 （請詳實勾選） □無 □中風 □高血壓 □高血脂症 □心律不整 □冠狀動脈疾病 □乳癌 □肺癌 □肝癌 □胰臟癌 □子宮頸癌 □攝護腺癌 □結核病 □糖尿病□精神疾病 □自體免疫疾病□馬凡氏症候群□肥厚性心肌病變 □致心律不整之右心室心肌病變 □不明原因猝死□不清楚 □其他： 健 康 行 為 1.請問您是否有吸菸：□無 □有 2.請問您是否有嚼檳榔：□無□有 3.請問您是否有喝酒：□無 □有 4.簡短症狀評定量表(BSRS量表)：最近一週中感到困擾或苦惱的程度： (1)睡眠困難，難以入睡、易睡或早醒： □完全沒有□輕微□中等□厲害□非常厲害 (2)感覺緊張不安：□完全沒有□輕微□中等□厲害□非常厲害 (3)覺得容易苦惱或動怒：□完全沒有□輕微□中等□厲害□非常厲害 (4)感覺憂鬱、心情低落：□完全沒有□輕微□中等□厲害□非常厲害 (5)覺得比不上別人：□完全沒有□輕微□中等□厲害□非常厲害 附加題：是否有自殺的想法：(不列入上述分數，僅供實際狀況需求) □完全沒有□輕微□中等□厲害□非常厲害 5.近半年來您運動（指一次運動至少30分鐘以上）的情形是： □不運動 □偶爾運動 □每週1-2次 □每週至少3-5次 6.運動中（後）是否曾覺得有不舒服情形？【複選】 □否 □頭暈目眩 □暈倒 □心跳不規則 □心跳過快不舒服□喘不過氣□胸痛 7.是否在運動時比起與您一起運動的朋友更容易感覺疲累 ? □否 □是 8.是否曾被告知有以下情形： □心雜音 □血壓比較高 □無 9.過去一個月內，是否曾被細菌或病毒感染導致嚴重疾病 ? □否 □是 10.是否曾服用任何藥物、營養補充品或使用含咖啡因、尼古丁類的藥物 ? □否□是 儀器檢查及50歲以上特殊檢查： 儀器 檢查 胸部Ｘ光檢查 心電圖檢查 50歲 以上 特殊 檢查 CEA(癌胚胎抗原)篩檢： (0-3.8) PSA(攝護腺特異抗原)篩檢： (0-4) AFP(甲-胎兒蛋白)篩檢： (0-5.8) CA199腫瘤標記篩檢： (小於37) CA153腫瘤標記篩檢： (0-31.3) 腹部超音波檢查： 受檢人如有任何不適異狀、曾患疾病或目前病症，務必於問診時詳細告知醫師104年2.13修正版 身分證字號: 理 學 檢 查 身高： 公分 體重： 公斤 BMI值： 腰圍： 公分 血壓： / mmHg 脈 搏： 次/分 視力： 裸視： 右： 左： 矯正視力： 右： 左： 配鏡度數： 右： 左： 辨色力： □ 無明顯異常 □ 異常： 耳 ： □ 無明顯異常 □ 異常： 耳骨膜： □ 無明顯異常 □ 異常： 聽 力： 右： /20 左： /20 鼻： □ 無明顯異常 □ 異常： 口 腔： 牙結石或牙周病： □ 無明顯異常 □ 異常： 口腔黏膜病變： □ 無明顯異常 □ 異常：