样式第1号（第6条关系）.doc

様式第１号（第６条関係） 番　　　　　　号　 年　　月　　日　 　総務大臣　　　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市町村長　　　　印（注１） 　　　　　　　　平成　　年度地域情報通信基盤整備推進交付金交付申請書　　　　　　　　 　平成　　年度地域情報通信基盤整備推進交付金の交付を受けたいので、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和３０年法律第１７９号）第５条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり申請します。 （注１）地方公共団体の連携主体にあっては、 「連携主体（○○市、○○町???及び○○村）代表 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市町村長　　　　　印　　　　」 と記載すること。 　　　　　　　　　　　　　　 記 １　整備事業の目的 ２　交付を受けようとする交付金の額　金 　　　，　　　千円 　　（注２）消費税仕入控除税額を減額して申請する場合は、次の算式を明記すること? 　　　　　　交付金所要額－消費税仕入控除税額＝交付金額 ３　整備事業の概要 □別紙１の１（事業を行う者が、特定市町村の場合） □別紙１の２（事業を行う者が、第三セクター法人の場合） ４　添付資料 　(1) 市町村の当該整備事業に関する規程又は要綱（既に提出されたものと同一の場合は、その旨を記載し、添付を省略することができる。） 　(2) 整備事業に要する経費の見積書（注３） 　 　(3) 整備事業を市町村の連携主体が行うものについては、 ① 当該整備事業を行う市町村の連携主体を構成する全市町村を列記したもの ② 本様式に従って交付申請書を提出する市町村が、当該整備事業を行う市町村の連携主体の代表団体であることが確認できるもの（注４） (4) 工事概要書　　　別紙２のとおり。 　（注３）第三セクター法人が整備事業を行う場合には整備事業者である市町村に提出されたものの写し。　 （注４）連携主体を構成するすべての市町村が、交付申請書提出団体を連携主体の代表団体として認めることを証する書面。 別紙１の１（様式第１号関係） 　　　　　　　　　　　　　　　　　整備事業の概要　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 市町村名 代表者氏名　（注１）（注１）施設の設置場所着工予定日完了予定日 事業の目的 事業の概要 （注２）（注２） 　　 （千円） 地域情報通信基盤整備推進交付金申請額　　　 　　 　事業費×交付率 事　業　費 区 分本体メニュー費附帯メニュー費　　　合　　計　　 備　考（注３）  （注１）地方公共団体の連携主体にあっては、 「連携主体（○○市、○○町???及び○○村）代表 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　市町村長　　　　　　　」 　　　と記載すること。 （注２）整備事業を市町村の連携主体が行う場合は、複数の市町村にまたがる区域で、かつ、第３条第２項各号に掲げる地域を含む地域において施設及び設備の設置の事業であることが分かるようなネットワークの概要図を付する。 （注３）整備事業を市町村の連携主体が行う場合は、本申請書に係る地域情報通信基盤整備推進交付金申請額を除いた事業費についての、当該整備事業を行う市町村の連携主体を構成する各市町村ごとの負担額を記載する。 別紙１の２（様式第１号関係） 　　　　　　　　　　　　　　　　　整備事業の概要　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 第三セクター法人名 代表者氏名施設の設置場所着工予定日完了予定日 事業の目的 事業の概要 （千円） 地域情報通信基盤整備推進交付金申請額　　　 　　 （①＋②）×交付率 事　業　費 ①＋②　　　　 財　源　内　訳 　　　　　　市町村補助金① 第三セクター法人の負担額②区 分本体メニュー費　　　　　　　　　　　 附帯メニュー費　　合　　計　　　　　　 備　考  別紙２（様式第１号関係） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事概