关于放射状视神经切开术治疗视网膜中央静脉阻塞的争.docVIP

　　关于放射状视神经切开术治疗视网膜中央静脉阻塞的争 【摘要】 由于视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)的发病机制尚不清楚，因此目前的治疗方案包括药物治疗、激光治疗和手术治疗均无明确肯定的效果。近年国内外一些眼科医生在鼻侧视盘做视神经放射状切开术（radial optic neurotomy,RON），拟在筛板水平松解巩膜环、筛板和邻近的巩膜，以减轻对血管的压迫，增加视网膜中央静脉(central retinal vein ,CRV)的管径和血流以及清除静脉血栓。但有学者对此治疗方法的原理和效果提出质疑，并展开激烈地争论。然而，对RON手术有效性的评价，最终取决于随机对照的临床实验结果。 【关键词】 视网膜静脉阻塞 1视网膜中央静脉阻塞的自然病程 视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO)是一种常见的视网膜血管疾病，多见于50至70岁的老年人，是继糖尿病视网膜病变后的第2位致盲性眼底疾病。CRVO分为非缺血型和缺血型两类，视网膜毛细血管无灌注区超过10个视盘面积大小则视为缺血型CRVO[1]。但是，Hayreh对这种分型标准提出了质疑，他认为功能性指标包括视力、Goldmann视野检查、相对性传入性瞳孔障碍及ERGb波振幅更有助于分型，而形态学指标包括检眼镜检查和眼底荧光造影检查往往会提供错误的信息，因为在早期视网膜大片出血可能掩盖了毛细血管无灌注区[2]。关于CRVO的病因及病理机制目前尚不清楚，血液的高凝状态及血栓形成被认为是CRVO的主要病因，高血压、糖尿病、青光眼是CRVO的危险因素。视网膜中央静脉阻塞研究组对725位CRVO患者的自然病史进行了3a的随访，得出结论：最初发病时的视力与预后视力有极其密切的关系。发病初期的视力较好（≥0.5）者其预后视力也好，发病初期的视力差(≤0.01）其预后视力也差。1/3的非缺血型患者可发展为缺血型，缺血型患者发生新生血管性青光眼和虹膜新生血管的几率为35%，而非缺血型患者仅为10%。患者的新生血管发生率与无灌注区的面积大小、发病初期的视力及病程长短有关[1]。 2视网膜中央静脉阻塞的治疗方法 CRVO的治疗方案包括药物治疗、激光治疗和手术治疗，主要是针对CRVO的并发症，包括虹膜及房角新生血管、新生血管性青光眼及黄斑水肿，但各种治疗方案的有效性目前尚未明确[2-7]。全视网膜光凝只能减少CRVO的新生血管并发症的发生，然而并不是所有的缺血型CRVO患者都会出现新生血管；黄斑格子样光凝虽然可以减轻黄斑水肿，但对视力提高无帮助且不能消除持续性的黄斑水肿；激光诱导的脉络膜视网膜血管吻合在临床上只有1/3的成功率，而且并发症较多，包括反复出血、牵拉性视网膜脱离、玻璃体出血纤维化、视网膜分支静脉阻塞和脉络膜的新生血管等。2001年，Opremcak首先报道了放射状视神经切开术（radial optic neurotomy，RON）治疗CRVO，但这种治疗方法的效果仍有待进一步的临床验证。 3放射状视神经切开术治疗视网膜中央静脉阻塞的原理及方法 由于筛板处的血栓形成可能是发生CRVO的重要原因，因此Opremcak提出了“隔室综合征”的理论[8]。视盘的巩膜出口处是视网膜中央动脉（central retinal artery,CRA）、视网膜中央静脉（central retinal vein,CRV）及视神经出入眼球的部位，其周围有巩膜环，中间有筛板。有髓鞘的视神经与CRA、CRV共同进入眼内前其直径为3mm，有髓视神经在经过筛板后脱去髓鞘，视盘的内径缩小至1.5mm,因此视盘处的组织结构形成了解剖上的“瓶颈”结构。当此处的压力增高可压迫血管而引起CRVO。基于这种假设，Opremcak等[8]设计了RON为巩膜出口处减压。手术方法是在玻璃体切割术中，于视盘鼻侧作与神经纤维平行的放射状切开，尽量接近视盘中心但不能伤及主要的动脉和静脉。通过在筛板水平的切开可以松解巩膜环、筛板和邻近的巩膜，以减轻对血管的压迫。“隔室综合征”对视神经、CRA、CRV产生压力损害，CRV受压导致阻塞；其次，CRV管径变窄，血液湍流而导致血栓形成。放射状视神经切开术解除此处的压力可增加CRV的管径，增加血流以及清除静脉血栓。Opremcak等[8]为11位患者实施了RON，取得了明显的疗效。术前所有患者的视力≤0.05，术后73%的患者视力平均增加5行（Snellen视力表），64%的患者最终视力≥0.1，45%的患者最终视力≥0.35。术后12mo视力及眼底情况明显改善。另有报道RON可诱导血管吻合，与激光诱导的脉络膜视网膜血管吻合相比，其部位靠近视神经，更容易促进水肿和出血的吸收[9]。RON可