外国人体格检查记录-NanjingAuditUniversity.PDFVIP

外国人体格检查记录 PHYSICALEXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER 姓 名 性别 □男Male 出 生 月 年 Name Sex □女Female Dateofbirth Y M D 血型 现在通讯地址 照片 BloodType Presentmailing address photo 国籍 出生地 Nationality Birth Place 过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答 “否”或 “是”） Haveyou everhad any ofthefollowing diseases?(Each itemmustbeanswered “Yes”or “No”) 斑 疹 伤 寒 Typhusfever □No□Yes 细菌性痢疾 Bacillary dysentery □No□Yes 小儿麻痹症Poliomyelitis □No□Yes 布氏杆菌病Brucellosis □No□Yes 白 喉 Diphtheria □No□Yes 病毒性肝炎Viralhepatitis □No□Yes 猩 红 热Scarlet fever □No□Yes 产褥期链球菌 Puerperal streptococcus □NO□Yes 回 归 热 Relapsingfever □No□Yes 感 染infection □No□Yes 伤寒和副伤寒 Typhoidandparatyphoidfever □No□Yes 流行性脑脊髓膜炎 Epidemiccerebrospinalmeningitis □No□Yes 是否患有下列危及公共秩序和安全的病症： （每项后面请回答： “否”或 “是”） Doyou haveany ofthefollowing diseasesor disordersendangeringthepublic order and secure? (Each itemmostbeanswered “Yes”or “No”) 毒物瘾 Toxicomania………………………………………………………………………………□No□Yes 精神错乱Mentalconfusion ………………………………………………………………………□No□Yes 精神病Psychosis：躁狂型 Manicpsychosis……………………………………………………□No□Yes 妄想型 Paranoidpsychosis…………………………………………………□No□Yes 幻觉型 Hallucinatorypsychosis……………………………………………□No□Yes 身 高/Height (厘米/ cm) 体 重/Weight (公斤/kg) 血压/pressureBlood(毫米汞柱/mmHg) 发育情况Development 营养情况Nourishment 颈部Neck 左L 左 L 眼Eyes 视 力 矫 正 视 力 Vision Correctedvision 右R