蛛网膜下腔出血【神经内科】.ppt

蛛网膜下腔出血 定义（SAH） 病因及发病机制 临床表现 辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗 定义： 原发性蛛网膜下腔出血（SHA）是指脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔而言，年发病率为5-20/10万，常见病因为颅内动脉瘤，其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。 2）中脑环池SHA：占所有SHA的10%，是一种良性却“神秘”的情况，出血中心位于中脑或脑桥周围，但DSA检查正常不能证实有微动脉瘤存在。症状通常表现爆炸样头痛。预后好，患者可康复和恢复正常生活，无再出血风险，不发生血管痉挛。 3）梭形纺锤状血管瘤：通常是椎动脉和基底动脉的动脉粥样硬化性扩张。 4）真菌性动脉瘤：心内膜炎伴血管滋养管脓毒性栓子所致，血管壁继发性破坏以致只剩内膜。倾向分布于大脑中动脉末梢支，多发性末梢性外侧动脉瘤应提示诊断。 蛛网膜下腔出血（SAH） 5）肿瘤性动脉瘤：是瘤栓与之后经血管壁生长所致。常发生在心房黏液瘤和绒毛膜癌者。 6）夹层或外伤性动脉瘤：可在外伤后或自发性发生，也是SHA常见的原因。 （2）脑动静脉畸形：约占10%，多见于青年人，90%以上位于幕上，常见于大脑中动脉分布区。 （3）其他：如心脏黏液瘤转移、廉状细胞疾病、凝血机制障碍、动脉炎、静脉血栓形成和未确定的病因等。 病因 自发性SAH最常见的病因是颅内动脉瘤破裂，约占75%；其次是脑血管畸形，约占5～10%；其它脑血管病包括脑动脉粥样硬化、烟雾病（Moyamoya病）等；约10%的患者原因不明。 蛛网膜下腔解剖结构 人脑的表面有三层膜，由内及外依次是软脑膜、蛛网膜、硬脑膜。蛛网膜与软脑膜之间的腔隙叫蛛网膜下腔，正常由无色透明的脑脊液充盈。当各种原因引起的脑血管突然破裂时，血液流入蛛网膜下腔，统称为蛛网膜下腔出血，英文简称SAH。?自发性SAH约占急性脑血管意外的15%。 临床表现： （2）恶心、呕吐是本病剧烈头痛常见的伴发症状，多呈喷射性。若患者呕吐咖啡样液体多表示病情危重，预后凶险。 （3）脑膜刺激征：患者出现颈强、Kernig 征和Brudzinski征等脑膜刺激征，以颈强最多见，而老年、衰弱患者或小量出血者，可无明显脑膜刺激征。脑膜刺激征常于发病后数小时出现，3-4周后消失。 （4）意识障碍与出血量有关，一般神志较清楚，也有患者出现不同程度的意识障碍。脑血管痉挛多发生在出血后4-14天，此时患者意识障碍、精神症状、瘫痪症状均可加重。 蛛网膜下腔出血诊疗（SAH） 临床表现： （5）神级系统检查：局灶体征的表现依不同部位脑血管破裂而异。如脑底动脉环上动脉瘤破裂常动眼神经麻痹，或出现韦伯综合症。 （6）眼部症状：20%患者眼底可见玻璃体下片状出血，发病1小时内即可出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致，对诊断具有提示。此外，眼球活动障碍也可提示动脉瘤所在的位置。 （7）精神症状：约25%的患者可出现精神症状，如欣快、谵妄和幻觉等，常于起病后2-3周内自行消失。 （8）其他症状：部分患者可出现脑心综合症、消化道出血、急性肺水肿等症状。 蛛网膜下腔出血（SAH） 4.动脉瘤的定位症状 （1）颈内动脉海绵窦段动脉瘤：患者有前额和眼部疼痛、血管杂音、突眼及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅴ1脑神经损害所致眼动障碍，其破裂可引起颈内动脉海绵窦漏。 （2）颈内动脉-后交通动脉瘤：患者出现动眼神经受压的表现，常提示后交通动脉瘤。 （3）大脑中动脉瘤：患者出现偏瘫、失语和抽搐等症状，多提示动脉瘤位于大脑中动脉的第一分支处。 （4）大脑前动脉-前交通动脉瘤：患者出现精神症状、单侧或双侧下肢瘫痪和意识障碍等症状，提示动脉瘤位于大脑前动脉或前交通动脉。 （5）大脑后动脉瘤：患者出现同向偏盲、Weber综合症和第Ⅲ脑神经麻痹的表现。 （6）椎-基底动脉瘤：患者可出现枕部和面部疼痛、面肌痉挛、面瘫及脑干受压等症状。 蛛网膜下腔出血（SAH） 5.常见并发症 SHA的主要并发症包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等 （1） 再出血：是SHA主要的急性并发症，指病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作，颈强、Kerning征加重，复查脑脊液为鲜红色。20%的动脉瘤患者病后10-14日可发生再出血，使死亡率约增加一倍，动静脉畸形急性期再出血者较少见。 （2）脑血管痉挛：发生于蛛网膜下腔中血凝块环绕的血管，痉挛严重程度与出血量相关，可导致约1/3以上病例脑实质缺血。临床症状取决于发生痉挛的血管，常表现为波动性的轻偏瘫或失语，有时症状还受侧支循环和脑灌注压的影响，对载瘤动脉无定位价值，是死亡和致残的重要原因。病后3-5天开始发生，5-1