（劳动法律法规）医疗保险详解.pdfVIP

医疗保险 本章概要： ○基本医疗保险的范围、缴费、医疗待遇、支付以及医疗期的相关规定； ○企业补充医疗保险； ○国家公务员医疗补助的规定。 4.1 医疗保险的含义 医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提 供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社 会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由 用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害 带来的医疗风险。医疗保险由基本医疗保险和企业补充医疗保险组成。 4.2 基本医疗保险制度 4.2.1 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则 ○基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应； ○城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理； ○基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担； ○基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。 4.2.2 医疗保险的覆盖范围： ○城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业 等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。 ○乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险， 由各省、自治区、直辖市人民政府决定。 4.2.3 医疗保险缴费办法 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总 额的６％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的２％。随着经济发展，用人单位和职工缴 费率可作相应调整。 4.2.4 基本医疗保险统筹基金和个人账户构成了基本医疗保险基金。 《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》国发〔1998〕44 号规定： 要建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。 职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为 两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人 单位缴费的３０％左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确 定。 统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统 筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的１０％左 右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的４倍左右。起付标准以下的医疗费用， 从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统 筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗 保险等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付 限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。 4.2.5 关于医疗服务管理 ○要确定基本医疗保险的服务范围和标准。 劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医药 费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管 理办法。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定，会同有关部门制定本 地区相应的实施标准和办法。 ○基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。 劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审 定办法。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工 就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同， 明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工 可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。国家药品监督管理 局会同有关部门制定定点药店购药药事事故处理办法。 4.2.6 有关人员医疗待遇的特殊规定 ○离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难 的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老红军的医疗管理办法由省、自治区、直辖市人 民