17、上消化道大出血的诊断和外科处理原则.pptVIP

对食管胃底静脉曲张破裂出血有暂时止血作用，为内镜或手术治疗争取时间 非手术治疗：三腔二囊管 通过内镜可诊断出血原因，也可通过喷洒止血药、电凝、激光或微波止血 对食管胃底静脉曲张可局部注射硬化剂或套扎出血静脉止血 非手术治疗：内镜止血 食管静脉曲张套扎治疗 胃镜钛夹治疗贲门黏膜撕裂综合征 适用于各种原因引起的，或部位不明、原因不详经内科治疗无效的胃肠道大出血 通过用明胶海绵微粒或微小钢圈栓塞出血动脉达到止血目的 非手术治疗：ＤＳＡ治疗 十二指肠出血栓塞前 十二指肠出血栓塞后 上消化道大出血经过积极的初步处理后，血压、脉率仍不稳定，应考虑早期行剖腹探查，以期找到病因，进行确定性治疗 剖腹探查 急诊手术适应证 难以控制的急性大出血 持续出血或出血停止后再出血 出血同时伴有腹膜炎，怀疑有某种脏器穿孔存在 引起出血的病变需要及时外科治疗 内镜检查发现有黏膜血管裸露而有可能再出血，或发现较大动脉性出血 初步探查胃、十二指肠和空肠上段 检查有无肝硬化和脾肿大，同时要注意胆囊和胆总管的情况 切开胃结肠韧带，进一步探查胃和十二指肠球部的后壁，切不可忽略了贲门附近和胃底部的探查 切开胃壁，探查胃腔 检查十二指肠球部后壁靠近胰头的部分有无溃疡存在 在发现一种可能引起出血的病灶之后，不应终止以上系统探查步骤，避免遗漏病变 剖腹探查的顺序和原则 四、治疗总结 1.抗休克、迅速补充血容量（最重要） 2.止血措施（1）食管、胃底静脉曲张破裂大出血 　 1）药物止血：生长抑素类药物常用；血管加压素 2）气囊压迫止血 3）内镜：首选 （2）消化道溃疡出血　 1）药物：抑酸药首选 　 2）内镜：大出血首选    　                 END 结束 第一节 上消化道出血一、病因1.消化性溃疡（最常见）2.食管胃底静脉曲张破裂（最严重）3.急性糜烂性出血性胃炎 4.胃癌 5.胆道出血 6.贲门粘膜撕裂：反复呕吐病史 上消化道大出血：数小时内的失血量超过l000ml或循环血容量的20%                胃溃疡 约占上消化道大出血的20% 出血突然，多表现为大量呕吐鲜血 黏膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物所损伤；或由于胃液返入食管，腐蚀已变薄的黏膜；同时门静脉系统内的压力又高，以致静脉曲张破裂，发生难以自止的大出血 原发性肝癌伴门静脉主干癌栓时，常引起急性门静脉高压而发生食管、胃底静脉曲张破裂大出血，预后极差 食管胃底静脉曲张破裂出血 食管胃底静脉曲张 又称应激性溃疡或急性糜烂性胃炎，约占20% 多与休克、严重感染、严重烧伤 （Curling 溃疡）、严重脑外伤 （Cushing 溃疡）或大手术有关 胃黏膜下血管发生痉挛性收缩，组织灌流量骤减，导致胃黏膜缺血、缺氧，以致发生表浅平坦的溃疡或多发大小不等的糜烂 位于胃的较多，位于十二指肠的较少，常导致大出血 急性胃黏膜病变 癌组织表面发生糜烂或溃疡所致的出血出血量通常不大 癌肿侵蚀血管可引起大出血 胃癌 肿块型和溃疡型胃癌 肝内局限性慢性感染可引起肝内小胆管扩张合并多发性脓肿，脓肿直接破入门静脉或肝动脉分支，以致大量血液涌入胆道，再进入十二指肠而出现呕血和便血，此称胆道出血 肝癌、肝血管瘤以及外伤引起的肝实质中央破裂也能导致肝内胆道大出血 胆道出血 对于上消化道大出血的病人，除非已处于休克中需立即抢救外，应在较短时间内，有目的、有重点地完成询问病史、体检和化验、检查等步骤，经过分析，初步确定出血的病因和部位，从而采取及时、有效的措施 考虑出血原因和部位的思路 出血的临床特点 如果出血很急、量很多，则既有呕血，也有便血；血液在胃肠内停滞的时间很短，呕血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也相当鲜红 如果出血不很急，量也不很多，则常为便血，较少为呕血;血液在胃肠内停滞的时间较长，便血多呈柏油样或紫黑色，呕血多呈棕褐色 食管胃底静脉曲张破裂出血的特点 一般很急，来势很猛，一次出血量常达500～1000m1，可引起休克 临床上主要表现是呕血，单纯便血的较少 采用积极的非手术疗法以止血，一日内仍可反复呕血 一般有肝炎或血吸虫病病史，或过去经钡餐证实有食管静脉曲张 胃和十二指肠球部出血的特点 溃疡、糜烂性胃炎、胃癌引起的胃或十二指肠球部的出血，虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml，发生休克的较少 临床上可以呕血为主，也可以便血为主 消化性溃疡多有典型的上腹疼痛，用抗酸解痉药物可以止痛，或过去经钡餐检查证实有溃疡征象 做过胃部分切除术的病人，应考虑有吻合口溃疡的可能 经过积极的非手术疗法多可止血，但日后可再出血 胆