诊疗常规教学资料-第三篇疾病篇-第四章骨骺疾病.docVIP

第四章 骨骺疾病 §1、儿童股骨头坏死 【定义】 儿童股骨头坏死又称股骨头骨软骨炎，Legg－Calve－Perthes病，主要累及儿童髋关节，导致股骨头血供减少，引起骨坏死。 【病因】 特发，病因不清，可能与人体纤溶系统异常有关，或人体铁、c蛋白、s蛋白缺乏有关。 【鉴别诊断】 双侧髋关节受累时需要除外其他病因，如肾病、呆小症、多发骨骺发育不全、全身应用激素、血红蛋白病史等。 【临床表现】 常发生于4－8岁儿童，男女患病比率为4：1，但也有低于2岁或高于12岁的发病情况。10％病人双侧发病，骨骼发育迟缓，常表现为无痛性跛行。本病可为自限性疾病，自然病程约2－4年，发病后，如不及时治疗，在愈合后往往会遗留畸形。 【分期】 Waldenstrom 最先提出该病的分期，后来修订如下： 1、起病期:疾病早期，股骨头硬化。 2、碎裂期：股骨头出现“碎裂”征象，软骨下骨折（Salter征）是此期开始的标志，伴随坏死骨质吸收。 3、再骨化期：在股骨头“碎裂”处开始出现碎块结合，此为开始愈合征象。 4、愈合期：再骨化过程完成，股骨头恢复至发病前密度，但仍存留畸形。 【分类】 主要有以下几种方法： 1、Catterall分型：按照股骨头骨骺受累的范围分为四型：Ⅰ型:小于1/2；Ⅱ型：超过1/2，且有死骨形成；Ⅲ型：超过1/2，股骨头塌陷；Ⅳ型：全骨骺受累。 2、Salter－Thompson分型：按股骨头上外侧软骨下骨折范围来判定病变范围：A型：病变范围小于股骨头的50％；B型：病变范围大于股骨头的50％。 3、Herring分型：以股骨头外侧柱（即股骨骺板外侧1/3）高度为基础划分三型：A组：外侧柱无病变；B组：至少保留50％外侧柱高度；C组：外侧柱高度少于50％。 【治疗】 一旦Legg－Calve－Perthes病诊断确立，首要的治疗目的是使股骨头包容在髋臼内，这样股骨头就可通过Salter所谓的“生物学塑型”，以同心方式进行重塑。 治疗的重点在于判定患者预后。 年龄小于6岁或Herring A型患者，多预后良好，早期对症治疗，行髋关节功能锻炼；年龄大于6岁或Herring B型患者，预后不良，需进一步治疗。 治疗方案有支具和手术两种。支具为外展内旋支具，如Newington架，Toronto架等；手术方式有股骨内翻截骨术或无名截骨或二者联合，对明显残留畸形者，补救性手术包括chiari骨盆截骨或加盖术，可同时行股骨内翻截骨。 近来研究认为，支具治疗效果不确切，已很少应用。 §2、胫骨结节骨软骨炎 【定义】 胫骨结节骨软骨炎又称Osgood－schlatter病，儿童胫骨结节骨骺为牵拉骨骺，在16岁时与胫骨上端骨骺融合，18岁时骨化为整体。18岁以前易受损产生骨骺炎，甚至缺血坏死。 【病史】 往往与运动有关。有三种学说： 1、骨坏死说：认为胫骨结节缺血坏死，产生碎骨片和临床症状； 2、骨折说：认为碎骨片由胫骨结节撕脱而来； 3、肌腱炎说：认为病变主要为髌韧带炎引起的骨化。 【临床表现】 胫骨结节处逐渐出现疼痛，肿块，与运动有关，多单侧发病，近期有剧烈运动史。 体征是胫骨结节处局限性压痛，隆起，髌骨活动时加重。 X线表现：侧位相上显示特征性的骨碎片。 【治疗】 主要是对症治疗，止痛，限制活动。 一般待骨骺生长愈合后，症状会自行消失。 §3、跟骨骨骺炎 【定义】 又称Sever病，多见于8－12岁儿童，发生于跟骨结节二次骨化中心。 【临床表现】 主要为足跟痛。 X现表现：跟骨结节骨骺骨化延迟，分裂为数块，扁平致密，边缘不规则，骺线不规则增宽。但无特异性。正常儿童跟骨结节骨骺亦可有此表现，鉴别点在于有无足跟疼痛。 【鉴别诊断】 主要与跟腱炎，跟腱滑囊炎鉴别。应行双侧跟骨像对照观察。 【治疗】 主要是对症治疗。 §4、足舟骨骨软骨炎 【定义】 足舟骨骨软骨炎又称Kohler病，好发于10岁以下男孩，4－8岁多见，常有外伤史。 【临床表现】 局部肿痛，跛行。 常双侧发病，单侧出现症状。 X线表现：足舟骨外形变扁，关节塌陷，骨质密度不均匀性增高，与相邻骨的关节间隙增宽。 【治疗】 主要是对症治疗，制动。 【预后】 本病可自愈，预后较好。 §5、月骨坏死 【定义】 又称Kienbock病，好发于18－24岁，以体力劳动者多见，男多于女，且以右侧多见。 【病因】 有三种学说：①纤维性骨炎；②外伤致腕背侧血管损伤；③慢性积累性劳损。 【临床表现】 患者表现为腕背侧月骨处疼痛，伴腕关节酸胀乏力，活动后加重，休息后缓解。体征是在月骨处压痛，腕关节活动特别是背伸受限，扣击第三掌骨头月骨疼痛。 【分期】 Lichtman根据影像学改变分为四期： 1、Ⅰ期：X线无改变，而MRI T1相上显示月骨处低信号； 2、Ⅱ