诊疗常规教学资料-第一篇 诊断篇 本篇全文.docVIP

第一篇 诊 断 第一章 骨科物理检查 §1、 骨科临床检查 骨科的临床检查是在一般医学理学检查的基础上，结合运动系统的特点所进行的更具体或特殊的物理检查。 【检查原则】 （一）前提：在检查病人之前应详细采集病史。 （二）顺序：按望、触、动、量的顺序进行，必要时进行叩诊和听诊。一般先查健侧，后查患侧；先远离患处，后达患处；应两侧对比并配合全身检查。 （三）显露范围：包括患处局部以及相关的部位，必要时显露全身。进行静态与动态的检查。对于女病人，必要时应当有女性工作人员陪伴。 （四）主动与被动检查：开始让病人自主活动，然后再由医生作进一步检查，这样有利于了解疼痛的情况与功能障碍，同时可以避免因过度活动导致病人的不配合或加重损伤。 （五）归纳分析、初步诊断：通过归纳分析理学检查结果，得出初步诊断，并有针对性地制订出辅助检查方案，再综合辅助检查结果而作出最后诊断。 【基本方法】 望诊：观察动、静姿态以及患部外观（包括皮肤颜色、肿胀、完整性）、对称性和活动度。 触诊：通过触摸、按压或叩击，了解病变的部位、范围与性质。 动诊：以两侧对比的方法检查关节的活动和肌肉的张力等情况。同时应注意其它异常，如痉挛、挛缩、弹响等。当主动活动受限而被动活动存在时，可能为神经麻痹或肌腱断裂等；当主动和被动活动均受限时，则可能为关节内或关节内外同时病损，如纤维性或骨性强直等。 量诊：包括肢体或躯干的长度、周径、运动幅度、肌力测量或感觉障碍范围测定。量诊的常用骨性标志有：肩峰、肱骨外上髁、桡骨茎突、中指指端、髂前上棘、大粗隆、髌骨上下极、内外踝等，此外，与脊柱相关的骨性标志（如图1所示）。测量运动幅度时可借助量角器等工具或目测估计。通常以关节的休息位（中立位）为0来确定各个方向的活动度。肌力分级与感觉分级如下： （五）叩诊与听诊：叩诊前面已述。听诊包括骨关节活动时的响声（如弹响、骨擦音等）、骨传导试验（音叉震动骨传导音对比）、血流杂音（如心脏杂音、血管瘤、动静脉瘘等）。 （六）神经系统检查法（见后）。 §2、骨科各部位检查法 一、上肢 （一）肩关节 【望诊】双肩对比，观察肩部与肩胛骨的高度和外形。 【触诊】除注意疼痛与肿块外，还要检查有无畸形、骨擦感、关节稳定（包括盂肱关节、肩锁关节和胸锁关节）、肩三角（肩胛喙突端、肩峰、肱骨大结节）的位置关系等。 【动诊】正常情况下肩关节运动是一种联合运动，但当某一关节僵直时，其它关节常能代偿，因而要注意鉴别。检查肩关节活动，应按六种方式进行（如图2）。 【量诊】与上述检查同时进行。当肩关节脱位时，肩峰至肱骨外上髁的距离将缩短。 【特殊试验】 1．Dugas征：患者能用手摸到对侧肩部，且肘部能够贴到胸壁为阴性；若不能为阳性，表明肩关节有脱位。 2．Speeds征和Yergason征：即肱二头肌长腱阻抗试验。前者为前臂旋后，前屈肩90(，伸肘位，阻抗位屈肘，出现肩痛为阳性；后者为屈肘90(，阻抗屈肘时肩痛为阳性。提示肱二头肌腱鞘炎。 3．Impingement征：即前屈上举征。医生以手下压患侧肩胛骨并于中立位前举、上举，肩袖的大结节附着点撞击肩峰的前缘，肩痛为阳性，见于撞击综合征。 4．前屈内旋试验：将患肩前屈90(，屈肘90(用力内旋肩，使肩袖病变撞击喙峰韧带，产生肩痛为阳性，见于撞击综合征。 5．Apprehension试验：即惧痛试验。患者放在外展外旋（投掷）位，医生推肱骨头向前与前关节囊相压撞，后者有病变时剧痛，突感无力，不能活动，提示肩关节前方不稳。 6．肩关节稳定试验：弯腰垂臂位或仰卧位，被动向前方推压肱骨头或向后推肱骨头或向下牵拉肱骨头，可试出肩前方不稳，后方不稳或下方不稳。 （二）肘关节 【望诊】观察肘后三角（由鹰嘴突、肱骨内上髁和肱骨外上髁组成）的解剖关系，即当屈肘至90(时，三点成等边三角形；当完全伸直时，三点成一直线。还有上臂与前臂的轴线关系，即当前臂伸直于完全旋前位时，上臂与前臂成一直线；当旋后伸直时，则形成10(－15(外翻角，称为提携角。此外，应注意观察桡骨头的形状与位置。 【触诊】对于软组织较丰厚或肘关节肿胀的患者，可通过触摸来了解肘后三角的位置关系。当屈肘90(时，旋转前臂，可在肱骨外上髁下方触及桡骨头的活动。 【动诊】肘关节活动的检查包括屈伸和旋转（如图3）。 【量诊】与动诊同时进行，包括上述动作幅度的测量与外翻角（提携角）的测量。 【特殊试